醫療與我們每個人的生活息息相關，但是美國的醫療制度非常複雜。不用說在美生活多
年的華人，即使是大多數本土美國人，除了一些媒體散布的籠統說法，具體也難說出個
子丑寅卯來。奧巴馬總統上台之後，又開始了一輪頗有爭議性的醫療改革。那麼美國的
醫療制度到底是如何運行的呢？其中的問題在哪裡？奧巴馬醫改改的都是哪些方面？改
革對我們的生活到底有什麼影響？《揭秘美國醫療制度及其相關產業》將為你揭開所有
這些謎團。

總 述

美國的醫療體系是一個充滿矛盾的龐然巨物。一方面，它在醫療服務價值的產生和就業
方面占據國民經濟的極大比重，生物醫學研究和醫療科技、製藥產業領先世界，醫療管
理和監督非常嚴格。另一方面結構重複，浪費驚人，資源分配不合理。這個龐然巨物的
產生有其歷史的根源，也是歷屆政府和國會屈服於各大利益集團，迴避實質性改革的產
物。

2009年，美國在醫療方面的支出將達到2萬5千億美元1，人均8,160美元，占GDP的17.6%
。這個比例在過去的10年裡一直持上升趨勢，而且將一直保持。 預計到2018年，美國
醫療方面的支出將達到4萬3千億美元，人均13,100美元，占GDP的20%。也就是說，屆時
美國國民生產總值，每5美元里就有1美元產生在了醫療上，或者說消耗在了醫療上。這
個數字是驚人的，在世界各發達國家中也是絕無僅有的。

根據美國勞工部的統計，2006年，美國醫療衛生行業約有1,370多萬雇員2，占全國所有
工作職位的10%左右，已經超過了美國製造業雇用人員的總和。到2016年，美國醫療衛
生行業預計將雇用將近1,900萬員工，達到所有工作職位的11.4%，也就是說每9個工作
職位中，就有一個在醫療服務領域。 這同樣顯示了醫療衛生行業在美國國民經濟中舉
足輕重的地位。

美國的生物醫學科技是領先於世界的，聯邦政府，各大醫科大學，研究機構，各大公司
都在研究開發上投入巨大資金，在各種癌症，傳染病，基礎生物醫學，製藥，診斷儀器
等等方面都傲視全球。

美國醫療費用的昂貴和醫療科技的發達是眾所周知的，然而醫療資源的分配卻不竟合理
。 大約有將近5,000萬65歲以下的美國人沒有醫療保險，他們通常無力負擔高昂的醫療
費用，只有當病重的時候，才到醫院的急診室，對病情進行穩定和簡單治療。政府開設
的慈善醫院人滿為患，也不是所有的人都可以享受。這些醫院長期投資不足，靠地方政
府的撥款也僅夠艱難度日。這已經成為一個嚴重的社會問題。很多家庭因為高昂的醫療
費用而破產，更多人因為醫療保險的原因而不得不接受低工資。從費用上來講，醫療越
來越成為一種奢侈品，而不是必需品，或者說變成了一種奢侈的必需品。2001年，美國
有146萬家庭申請破產，其中大約50%是由於高昂的醫療費，很多原來是中產階級家庭3。

這個現實遭到美國社會的嚴重不滿，醫療體系中的很多行業，甚至最近歷屆美國政府和
國會都受到了美國人的廣泛批評，醫療費用昂貴的問題屢屢成為選舉中的熱點話題。
2007年，美國著名的社會批評電影製作人麥克·摩爾 （Michael Moore) 拍攝了電影《
病入膏肓》（Sicko）對這一現象進行了猛烈的抨擊，引起了社會廣泛的共鳴。2008年
美國選舉周期中，醫療又成了一個焦點話題。 當時民主黨候選人之一的奧巴馬因為贊
同折衷的全民保險計劃而得到了廣泛的認同，這也是他最後得以勝選的原因之一。

所有這些現象都和美國醫療體制中的特點有密切的關係。這些特點有的是長處，有的是
缺陷，而很多特點則具有雙面性。

美國醫療體制的一大特點是管理非常嚴格。比如醫生為病人提供診治服務，醫生做的每
一件事都有一個五位數字的代碼，叫做“當前診治操作專用碼”（Current Procedural
Terminology,  簡稱CPT Code)，由美國醫學會負責制定，每年增訂公布。醫生按代碼
收費，所有付費機構或個人都按照代碼付費。醫生用什麼代碼都要有病歷和診斷依據為
憑證，接受醫師協會監督和政府或保險公司的審計。這樣嚴格透明的管理把治療的過程
標準化，規範化，透明化，做到有據可查，責任明確，收費可比，極大地減少了治療的
不規範和收費的隨意性。具體的操作代碼我將在以後的章節中具體闡述。

美國醫療體制的另一大特點是體系內部的各個部分都非常獨立，而且往往各自為政，互
不溝通，分工協作非常不便，手續繁雜重複，效率低下，存在着大量的重複浪費的不合
理現象。一個非常典型的例子是美國的醫生和醫院是相對獨立的。絕大多數的醫生並不
受僱於醫院，而是自組機構，和醫院簽訂合作協議，在醫院內行醫，醫生和醫院各自獨
立向病人，保險公司或政府收取費用。造成的後果是病人在醫院看完病後會收到從同一
醫院不同部門和不同專科醫生寄來的一大堆賬單，令人不勝負擔，同時也大量增加了醫
療的行政管理費用。

美國的醫療體制中一個非常大的不足是注重治療疾病，對疾病預防重視不足。疾病的造
成有多種因素，有的是遺傳，有的是環境因素，包括自然和社會環境，有的是生活方式
，包括個人的生活飲食習慣，心理狀態等等。要減低國民的醫療費用、提高國民健康程
度和生活質量，鼓勵健康的生活方式和習慣，減少環境中的致病因素，保證食品短期和
長期安全是事半功倍的策略。而且這種策略要在具體的政策制定和實施當中得到體現，
用經濟手段來起到調節作用。美國比較注重對疾病的研究和治療，但是在引導國民健康
的生活方式方面非常不足。 比較明顯的一個例子是美國的病態肥胖人群非常龐大。這
是美國高熱高糖的速食行業和加工食品工業加上其低收入消費者缺乏鍛煉的結果。 病
態肥胖導致各種長期慢性疾病，包括糖尿病，高血壓等，每年耗費國家巨額的醫療費用。

還有一個比較特殊的情況是在美國涉及到醫療服務，保險，製藥和醫療產品的各個行業
都形成全國性的組織，僱傭着大批遊說人士，用各種方式直接、間接地影響醫療制度方
面的立法，千方百計地擴大自身的利益。這個現象的出現同美國政治體系中金錢選舉的
弊端有非常緊密的聯繫，也是屢次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。

總而言之，美國醫療制度的特點和弊端同其發展的歷史和社會政治的環境有密切的關係
。 這個制度和世界其他發達國家的醫療制度有非常不同的方面，本書將對這個制度的
所有方面進行詳細地說明。近年來，由於醫療制度方面的種種問題，改革的呼聲和提議
不絕於耳，但始終只聽樓梯響，不見人下來。2009年，奧巴馬政府上台之後，把醫療改
革作為其數一數二的執政目標，本書將在最後一章對包括奧巴馬醫改在內的美國曆次醫
療改革進行分析。

    整個大醫療領域內包括很多相關的產業和行業，它們之間形成了錯綜複雜的聯繫，
牽涉到社會的方方面面。下面的美國醫療體系各行業和部門關係示意圖將有助於讀者對
此有個大概的了解，也是本書各章節一個框架性結構示意圖。