在討論美國醫療制度的困境的時候，很多人往往會看到“危機”（Crisis）這個詞，暗
示着如果不採取行動，災難可能就要發生。那麼現實是不是就是這樣呢？在研究這個問
題之前，我們必須確認美國的醫療在很多領域是領先世界的，特別是在生物醫學研究、
絕大部分醫療科技、嚴格的醫科教育、最尖端的醫療服務（當然並不是所有人都能享受
）和嚴密的監管和管理等方面。並不能因為美國醫療的某些問題而抹殺或忽視這些優勢
和成就。這些在本書的有關章節中都詳細地介紹過，也不是本章的重點，這裡不再重複
了。

關於美國醫療制度總體現狀中的問題，本書開頭第一章就涉及到了，最主要的挑戰是醫
療費用步步升高，醫療福利和醫療保險覆蓋不完全，醫療提供過程中存在重複浪費和低
效率，疾病預防和長期管理沒有受到應有的重視等。其中重中之重是日益高漲的醫療費
用和醫療覆蓋的缺口。

美國的醫療費用無論是總數、人均還是占GDP比重都是世界第一，而且每年的增長幅度
將持續超過國民生產總值的增長。1960年，美國全國醫療費用超過當時GDP的5%；1980
年代初，這一比例超過10%；2001年，超過15%；到2018年，美國的醫療費用將超過GDP
的20%1。也就是說醫療費用占國民經濟比重差不多每二十年增加5個百分比，而且呈現
出一種加快的趨勢。按照這樣的速度發展下去，醫療費用將成為一個無法承受的負擔，
必然拖垮整個社會。這將是無法持續的。從這點上來看，把美國醫療費用形容成是一個
“危機”，或者即將變成一個“危機”，應該是不過分的。

從美國的人口結構來看，戰後從1946年以後到1964年出生的“嬰兒潮”（Baby Boomer
Generation）一代人逐漸開始進入老年。美國前總統克林頓、小布什和電影明星史泰龍
（Sylvester Stallone）都生於1946年。這一代人有7,800萬之眾，占美國現有人口的
26%2；而目前美國65歲以上的老年人不到3,887萬人3。也就是說，“嬰兒潮”這代人成
為老年人時的數量將大大超過現在這代老年人的數量，他們所花費的醫療費用也將大大
超過目前這代老年人的數目。如果說現在的醫療費用就已經不堪重負的話，那麼再過十
年、二十年，當“嬰兒潮”這代人都進入老年之後，情況將更加不可想象了。

由於65歲以上老年人享受聯邦醫保（Medicare）福利，由政府支付或補貼大部分的醫療
費。2008財政年度，聯邦醫保支出3,860億美元，約占聯邦政府全年支出的13%4，平均
每位老人支出約一萬美元。如果老年人口的數量和在人口中的比例增加50%，那聯邦政
府必須將總預算的20%用於老年人的醫療。所以醫療費用將是懸在美國政府和社會頭上
的一把達摩克里斯之劍（Sword of Damocles）。

從微觀的角度來說，醫療費用對於一般家庭來說也是一筆沉重的負擔，特別是有重病的
時候。醫藥費用和無法工作帶來的經濟損失往往給家庭收支帶來很大的壓力，甚至可以
導致破產。一份2005年發表在《醫療事務》雜誌（Health Affairs）上的調查報告發現
，2001年美國約146萬個人破產案中有大約一半與疾病和醫療有關5，約有200萬人的生
活由於醫療引發的破產而受到嚴重影響。

2008年美國人口調查局統計，包括購買醫療保險在內的家庭醫療開支達到3,600億美元
，占美國當年全國家庭總開支的5.9%6，超過了美國人在娛樂（5.6%）上的開支，也超
過了他們在服裝（3.6%）和教育（2.1%）上開支的總和，幾乎達到了食品（12.8%）支
出的一半。也就是說，即使對於相對健康的家庭，醫療保險和醫療費用也是一筆不菲的
開支。

附圖：美國家庭平均年開支即各項比例示意圖


醫療費用高速增長的原因是什麼？

            這是個值640億美元的問題。（It’s a 64-billion-dollar question.）這個問題的答案肯定不止一個，這是一個多項選擇題，而且選擇項可能有幾十個，從不同的角度，不同的層面，互相聯繫，互為因果，非常難以理清，而且極其難以量化。不同行業，不同利益集團的研究報告也互相指責，把責任推向其他行業，但也許其實醫療行業中的所有參與者，包括政府都有一定的責任，必須共同協作才能找到緩解這一危機的措施。我認為醫療費用上升的理由有如下一些。

            醫療是一種非常特殊的消費行為。醫療所消費的是醫療服務，這個服務需要專門的醫療人員運用特殊的器械和藥品等醫療產品對消費者，也就是病人本身進行實施。醫療消費與其他普通服務和產品的消費有非常本質的不同。

普通的服務和產品，其消費決策掌握在消費者手中。消費時間、消費金額、產品選擇、退、換、修、棄等等構成一次消費過程的決策一般都由消費者作出。但是醫療消費的時間大部分情況下是突發的，具體需要什麼樣的診治服務通常也不取決於消費者（病人），消費的價格和金額更是不能事先談判協商，而且這種消費的後果往往是不確定和不可逆轉的。在醫療消費之中，銷售方和購買方的相對地位也與一般消費完全不同。作為銷售方或銷售方代表的醫生在醫療知識方面處於權威地位，這種買賣雙方的高度信息和地位的不對稱性使得銷售方在消費過程中牢牢占據着主導地位，而消費方和付費方則處於非常軟弱和被動的地位。

醫療服務中的消費心理也與普通消費有本質不同。由於醫療服務直接關繫到消費者的健康，甚至生命，正在病中的消費者及其家屬在這種遭受到健康和潛在生命威脅的非正常狀態下，往往會失去平常消費時的理性，更加陷於被動地位。

同時醫療服務消費的預期效果是不確定的，實際的效果也無法作對比評價，每一個病人的每一次醫療服務都只能做個案處理。這就使得醫療服務提供方總體的醫療質量評估十分困難，增加了消費者群體進行選擇的難度。

醫療消費的這些特點決定了醫療服務和產品的提供方和銷售方在消費過程中的強勢主導地位和醫療消費方和接受方的被動地位。這種情況的邏輯後果就是過度消費、強迫消費和欺詐消費的發生。只要醫療服務和相關產業繼續作為盈利性產業，醫療人員的收入與實施醫療服務的數量，而不是與公眾的健康和醫療的質量掛鈎，這些不良後果是無法避免的，只能通過嚴格的監控減少發生的頻率。美國的醫療機構大部分私營，醫療產業大部分控制在大公司手中，從這點上來看，醫療費用的上漲就是必然的了。

（未完待續）