购书请按链接：《揭秘美国医疗制度及其相关产业》第五章 第四节  美国医生诊所或医生组织大多数是个体工商户（ Sole Proprietorship）或合伙人组织（Partnership），是非常典型的自由职业者的法人结构。其收入主要来自病人的诊费。对大多数病人和医生来说，诊费的大部分并不是病人直接付给医生的，而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。   医生看完病人之后，有专人或部门根据病人的诊断和医生提供的一切医疗服务生成账单，提交给政府指定机构或保险公司，然后这些付费方统一进行偿付。但是这些机构偿付的费用并不是医生账单上的数额，而是政府核定的费率或者是保险公司和医生协议的费率。一般医生实收的诊疗费是其开出账单额的30%左右，其余70%在会计上进行调整，核销了。政府医保和商业保险公司还规定医生不能向病人索取余额。所以可以这样说，医生开出的账单是带有很大的水分的，而政府和保险公司付的医生诊疗费才是真正的价格。但是如果病人没有任何保险，也不能享受政府医保，那他在法律上就有责任付医生账单上开出的价格。这也是另一个没有保险的人看不起医生的重要原因。   保险公司和医生签订协议，规定病人应该向医生自付的金额和保险公司自身付给医生的金额。这个协议费率的高低一般都是以联邦医保为基准，根据当地的情况略有变化。不同专科、不同组织的医生由于市场供需情况的不同，在与保险公司谈判时费率也是不同的。在整个费率谈判和核定过程中，联邦医保的费率标准是非常关键的。   本书第二章我简单介绍了联邦医保核定医生费率的历史和机制。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前诊治操作专用码”（Current Procedural Terminology,  简称CPT)。每个CPT 代码有一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit 或 RVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务的联邦医保价格全部有据可查，基本全国统一。                     仅此一点既可印证，美国联邦政府并不是医疗服务消极被动的购买者，而是积极主动的管理者，其指定的费率是市场主导，管理标准也是市场的标准，其一举一动对整个美国的医疗提供和管理有决定性而且迅速的影响。而且联邦医保基本都是电子数字赔付，效率非常高，甚至高于一般的商业保险公司。虽然联邦政府医疗和社会服务部不直接营运和控制医院，也不使用行政命令强行限价，但其利用市场手段，通过掌握联邦医保的赔付和管理程序迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。             这套医生诊治专用码是一系列五位数字的编码，从00100到99499，还有一些 特殊编码从0001F 到6020F, 0016T 到0187T。这套编码每年增订更新，以反映医学实践的改变。   麻醉科（Anesthesia）编码为 00100 到 01999; 99100 到 99142   外科手术（Surgery）编码为10021 到 69999   放射科（Radiology）编码为70010 到 79999   病理科（Pathology） 编码为80002 到 89399   非手术治疗（Medicine） 编码为90281 到 96999; 97001 到 97799; 98925 到 99199   坐诊和监护（Evaluation and Management） 编码为99201 到99499   下面我举一个例子来说明这个编码和费率是如何在复杂的医疗过程的管理中实际运用的。             血管疾病是目前非常常见的疾病。由于动脉粥样硬化、动脉炎症等原因导致血管狭窄或堵塞，可以出现在心脏、脑和其他部位的血管，严重的话可以引起瘫痪或死亡。如果抗血凝的药物不能起到作用，那就要考虑手术介入治疗。目前血管成形术（Angioplasty）是比较多用的一种手术，就是在出现栓塞的血管部位用球囊和支架撑开阻塞的血管，恢复血液的正常循环流动。根据阻塞血管位置的不同，血管成形术有开放性手术式（Intraoperative Open  Angioplasty ）和经皮腔内血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty）两种。后者使用很细的导丝和导管，从股、臂、腹等动脉切口进入，达到阻塞的血管处，先进行造影（Angiography），确定阻塞的程度和准确部位，然后给球囊充气，撑开血管，最后安放金属支架，达到扩张血管，保持血液循环的目的。经皮腔内血管成形术因为创口小，效果好，只施行局部麻醉，无需住院，也可以在医生诊所或独立的手术中心进行，所以使用越来越普遍。             这个手术由于方式和血管部位的不同有2组编码，其定义如下：   35450        腔内球囊血管成形术，开放手术式；肾脏或其他内脏动脉 Transluminal balloon angioplasty, open; renal or other visceral artery 35452        主动脉        aortic 35454        髂动脉        iliac 35456        股腘动脉    femoral-popliteal 35458        头臂主干或分支动脉brachiocephalic trunk or branches, each vessel 35459        胫腓主干和分支动脉tibioperoneal trunk and branches 35460        静脉            venous   35470        腔内球囊血管成形术，经皮式；胫腓主干或分支动脉         Transluminal balloon angioplasty, percutaneous; tibioperoneal trunk and branches 35471        肾脏或其他内脏动脉renal or visceral artery 35472        主动脉        aortic 35473        髂动脉        iliac 35474        股腘动脉    femoral-popliteal 35475        头臂主干或分支动脉brachiocephalic trunk or branches, each vessel 35476        静脉            venous             介入心血管科的医生做完手术之后，就按照手术方式和部位编码填索费单，向政府医保或保险公司索费。就笔者所在的佛罗里达而言，这两组手术的相对价值单位（RVU）和联邦医保费率如下：             代码  医生定价    RVU           联邦医保费率 35450        $2,358.68  17.52576   $632.09 35452        $2,650.20  12.34637   $445.29 35454        $2,120.16  10.94467   $394.74 35456        $2,173.16  13.20997   $476.44 35458        $2,120.16  16.76294   $604.58 35459        $1,987.65  15.53079   $560.14 35460        $0.00          10.76454   $388.24 35470        $1,802.14  14.5788     $525.81 35471        $2,120.16  17.06791   $615.58 35472        $2,385.18  11.71937   $422.68 35473        $1,908.14  10.37112   $374.05 35474        $1,961.15  12.41564   $447.79 35475        $1,908.14  15.29194   $551.53 35476        $0.00          9.62962     $347.31   这组费率是医生在医院中，而不是在自己诊所做的费率，只是医生手术费用。医院提供手术室、仪器设备和辅助人员，其费用另外收取。一般做一次血管成形术需要1-2个小时。其中医生定价是本地医生做同样的手术，他们不同定价的中位数。联邦医保价格是联邦医保付给医生的费率，与医生自己的定价无关。大家可以看到医生自己可以说是漫天要价，其要价是联邦医保费率的3-4倍。而且联邦医保规定，如果在同一个病人身上一次性做几个不同部位的类似手术，那么从第二个类似手术开始费率减低50%。如果同时作血管造影术，血管造影术费率也按50%计算。需要指出的是这是确诊之后的手术治疗，确诊之前的从首次坐诊到最后确定手术治疗之间的一系列步骤都有编码记录，按照规定的费率付费。联邦医保对医疗管理之细致周密由此可见一斑。   所有医生医疗步骤的相对价值单位（RVU）包括三个组成部分，实际操作价值单位（Work RVU）、诊所成本价值单位（Practice Expense RVU）和医疗过失保险费用价值单位（Malpractice RVU），基本涵盖了医生开业的所有费用。不过历年来一直有批评说，相对价值单位体系偏向外科医生，给所有手术核定的价值单位比较多，对不动手术的医生，比如保健医生和儿科医生等不太公平，致使各类外科医生的收入是普通保健医生的收入的两、三倍。 (未完待续)