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与医保公司和诊所据理力争 (上) 2009-12-16 14:29:26

与医保公司和诊所据理力争 (上)


终于收到了这张二百多美元的支票,结束了一场与医保公司和诊所据理力争,持续近一年的持久战。这份本属于自己的钱,追讨回来可真不易。我所投入的精力和时间折成价远超过这个钱数,可我就是要讨回一个公道才罢休。
 
说来话长,2008年1月我的工作单位换了新的医疗保险公司,按规定我们看病时并不需付copay。我在三月份时第一次去看病,那是一个脚医诊所,看过后一个女主管执意让我付全额$240。我也没多想就交了钱,觉得多付了总能退还给我吧,麻烦事就从这里开始。不久收到保险公司的信,原来我只需付80多元。那以后我去看过一些其它的医生,没有一处让我当时就付钱,程续都是先由诊所向医保公司claim,然后我会分别收到来自医保公司的说明信和诊所的statement,那时再付钱。而我在3月,4月,10月,11月去过四次这个脚医诊所,两次碰到那个女主管,她总让我交全费。11月最后去的那一次我和她理论了一阵,说三月份多付的钱你们还没退还我呢。但她不讲理,我也不想耗费时间争下去,就又付了。
 
更糟糕是他们在我第二次看医生后并没有向保险公司claim,还是我在半年后第三次去时要求他们做的。当我收到保险公司对第2,3次看病的说明信,把我弄蒙了,信中说因该医生不在network里,我要付全费。怎么会是这样?由于我已经预约了第4次看医生,是关于MRI检查结果,必去的,所以去之前我一定要搞清楚。先打电话给诊所,他们说在network里,然后我在保险公司的网页上也查到有此医生。最后我给保险公司打电话核实,第一个接电话的人说医生不在network里。我觉得很呐闷,又打一次,是一位很热情的女士接电话,最初她也说医生不在network里,我说可是在你们的网页上医生名字仍在,她说用另一方法查一下。不一会儿告我说医生确实在network里,让我放心去看医生,另外还要改正前两次的错。她还给了我谈话的reference#,以便将来有记录可查。
 
即然诊所和保险公司都这么肯定,我当然就相信了。11月20日看完医生,等保险公司来单,还说医生不在他们的network里,我要付全额。我真不明白,怎么保险公司的人说话不算话了!那么大的保险公司,每次都是不同的人接电话,再也和原来那人连系不上了。还好我有reference#,打电话要求查证。在等待调查的一个月期间我曾又打过几次电话,保险公司的人都搞不清到底那医生在不在网内,有人说在,有人说不在。2009年1月收到调查结果,仍是否定的。我不能接受这样的结果,2009年2月我给保险公司写了信,列了4条理由不应付全额。1.诊所至我写信日期都还说他们在医保公司的系统内。2.保险公司的人也告诉我此医生在网络系统内,有打电话记录可查证。3.医生的信息仍在保险公司的网页上,如果他已经退出,为何快一年了名字仍在网页上,企不是误导人吗? 4.如果我第二次看病后能及时收到保险公司的说明信和诊所的statement,知道医生已退出保险公司的网络系统,我就会避免半年后的第3次和第4次去那个诊所。
 
2009年4月我得到答复,信中保险公司向我道谦,很清楚地说明医生是 network provider。因此对我每次看病的claim 都会按在网内对待。 我的第一仗打赢了。通过这事我觉得保险公司的管理很乱,工作效率也很差。如果我不追究问个水落石出,就得乖乖掏钱了。下篇再讲述与诊所的较量,过程更曲折。
浏览(3607) (0) 评论(14)
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文章评论
作者:若慧 留言时间:2009-12-17 16:21:49
老菜农,你的评论很在行。我是很不了解其中的内幕,但我能感觉到这个诊所对保险公司有大大的意见。

Coody, 谢谢你的建议,以后我就有经验了。
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作者:若慧 留言时间:2009-12-17 16:13:35
飞云,事情的经过真的是乱如麻,好不容易才解决了。

你所问的那家饭店在平阳路与学府街交叉口,下次回国你可以去那里偿偿美食。
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作者:若慧 留言时间:2009-12-17 15:07:47
13579aaa,谢谢你的评论,和经历经验分享。你说的很对,电子邮件有记录,比打电话更有利于解决问题。
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作者:若慧 留言时间:2009-12-17 15:03:57
昭君,初到美国时,觉得服务很好。时间久了,和各行各业打交道多了,才知道问题比比皆是,不仅是医保行业。
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作者:coody 留言时间:2009-12-17 13:46:52
The insurance only allows contract price. The hospital/doctor office has to write off the difference between the full charge and contract price. Never pay the doctor or hospital except the co-payment but say bill me. Only pay the amount as the patient balance on the insurance statement.
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作者:zdchen 留言时间:2009-12-17 10:52:26
你根本不了解内幕,为啥诊所要你付现金。
因为如果诊所向保险公司要钱,保险公司从来不会全额给他们的(对所有诊所都一样)。向你说的,240的账单,保险公司只会付$80. 诊所为了能在他们网络里找来生意,就只好接受。这就是为啥保险公司有所谓网络。
但是如何你付了$240,保险公司根据保险条款,别无选择refund给你。保险公司就亏了。这才是原因所在。
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作者:飞云 留言时间:2009-12-17 10:21:36
若惠,
真够乱的,呵呵。
上次你写的那家饭店在哪儿啊?
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作者:13579aaa 留言时间:2009-12-17 07:20:42
有过类似的经历。保险公司可能管理有些混乱,但这并不是问题的关键。保险公司更恶劣的是他们对支付根本就是能赖就赖,尽量少给或不给钱。这就是为什么你每次打电话虽然不同人接,不同人可能给你不同理由,但是目的都一样,就是不付钱。我遇到的最恶劣的一个例子是这样的:保险公司承认医生属于他们的服务网络,但因为他们认为医生收费太高,所以拒付。这完全就是一幅死猪不怕开水烫的劲头,就是混不讲理了。他们在电话里就敢这样讲:这笔钱太多了,我们不能付。你自己付了,不是我们公司的责任。。。

另外一个经验是,跟保险公司打交道,尤其有争持时,一定要通过电子邮件,不要打电话。电话没有记录,保险公司说过的话,他们会不承认。而电子邮件每次都是原始记录,保险公司因为赖帐,所以往往漏洞很多,经常前言不搭后语,几个回合下来,他们一般就死定了。
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作者:昭君 留言时间:2009-12-17 05:39:44
真不容易。好多人看保险公司的账单根本看不明白, 所以也不会看出问题,更别说锲而不舍地找他们要说法了。不是说保险公司有意要钻空子,但这个体系的复杂性(有些完全是人为造成的无用的复杂),造成了不少不必要的浪费(当然最后是顾客买单)。
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作者:若慧 留言时间:2009-12-17 05:21:53
栀子花,我也是通过这事学“精”了,重要的电话都要留个依据,以防万一。我也没想到这事儿折腾我快一年,真成就了你说的“不弃不舍”。
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作者:若慧 留言时间:2009-12-17 04:58:40
琴韵好!不论是什么帐单都要仔细看看,出错的事时有发生,还真的要学会保护自己。

百草园,这是我碰到的最复杂的case,别说你看着头晕,事情烦杂的我都差点写不下去。也是想让大家引以为戒,终于写出来了。
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作者:栀子花开 留言时间:2009-12-16 18:09:57
若慧,
“每次都是不同的人接电话,再也和原来那人连系不上了”很有同感。后来我学乖了,每次打电话,都先把联系人的名字或代号先记下,下次就直接找这个人。
为你的不弃不舍精神鼓掌!
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作者:百草园 留言时间:2009-12-16 18:07:19
若慧,我还没碰到过你这么复杂的case,看着都头晕。不过想知道下文,得多学一点。
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作者:琴韵 留言时间:2009-12-16 15:10:29
真是哦,看来不能全信保险公司,管理这么混乱。我平常懒得查账,人家让付钱,我就赶紧付钱,以后要注意。谢谢若慧。
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