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與醫保公司和診所據理力爭 (上) 2009-12-16 14:29:26

與醫保公司和診所據理力爭 (上)


終於收到了這張二百多美元的支票,結束了一場與醫保公司和診所據理力爭,持續近一年的持久戰。這份本屬於自己的錢,追討回來可真不易。我所投入的精力和時間折成價遠超過這個錢數,可我就是要討回一個公道才罷休。
 
說來話長,2008年1月我的工作單位換了新的醫療保險公司,按規定我們看病時並不需付copay。我在三月份時第一次去看病,那是一個腳醫診所,看過後一個女主管執意讓我付全額$240。我也沒多想就交了錢,覺得多付了總能退還給我吧,麻煩事就從這裡開始。不久收到保險公司的信,原來我只需付80多元。那以後我去看過一些其它的醫生,沒有一處讓我當時就付錢,程續都是先由診所向醫保公司claim,然後我會分別收到來自醫保公司的說明信和診所的statement,那時再付錢。而我在3月,4月,10月,11月去過四次這個腳醫診所,兩次碰到那個女主管,她總讓我交全費。11月最後去的那一次我和她理論了一陣,說三月份多付的錢你們還沒退還我呢。但她不講理,我也不想耗費時間爭下去,就又付了。
 
更糟糕是他們在我第二次看醫生後並沒有向保險公司claim,還是我在半年後第三次去時要求他們做的。當我收到保險公司對第2,3次看病的說明信,把我弄蒙了,信中說因該醫生不在network里,我要付全費。怎麼會是這樣?由於我已經預約了第4次看醫生,是關於MRI檢查結果,必去的,所以去之前我一定要搞清楚。先打電話給診所,他們說在network里,然後我在保險公司的網頁上也查到有此醫生。最後我給保險公司打電話核實,第一個接電話的人說醫生不在network里。我覺得很吶悶,又打一次,是一位很熱情的女士接電話,最初她也說醫生不在network里,我說可是在你們的網頁上醫生名字仍在,她說用另一方法查一下。不一會兒告我說醫生確實在network里,讓我放心去看醫生,另外還要改正前兩次的錯。她還給了我談話的reference#,以便將來有記錄可查。
 
即然診所和保險公司都這麼肯定,我當然就相信了。11月20日看完醫生,等保險公司來單,還說醫生不在他們的network里,我要付全額。我真不明白,怎麼保險公司的人說話不算話了!那麼大的保險公司,每次都是不同的人接電話,再也和原來那人連繫不上了。還好我有reference#,打電話要求查證。在等待調查的一個月期間我曾又打過幾次電話,保險公司的人都搞不清到底那醫生在不在網內,有人說在,有人說不在。2009年1月收到調查結果,仍是否定的。我不能接受這樣的結果,2009年2月我給保險公司寫了信,列了4條理由不應付全額。1.診所至我寫信日期都還說他們在醫保公司的系統內。2.保險公司的人也告訴我此醫生在網絡系統內,有打電話記錄可查證。3.醫生的信息仍在保險公司的網頁上,如果他已經退出,為何快一年了名字仍在網頁上,企不是誤導人嗎? 4.如果我第二次看病後能及時收到保險公司的說明信和診所的statement,知道醫生已退出保險公司的網絡系統,我就會避免半年後的第3次和第4次去那個診所。
 
2009年4月我得到答覆,信中保險公司向我道謙,很清楚地說明醫生是 network provider。因此對我每次看病的claim 都會按在網內對待。 我的第一仗打贏了。通過這事我覺得保險公司的管理很亂,工作效率也很差。如果我不追究問個水落石出,就得乖乖掏錢了。下篇再講述與診所的較量,過程更曲折。
瀏覽(4109) (0) 評論(14)
發表評論
文章評論
作者:若慧 留言時間:2009-12-17 16:21:49
老菜農,你的評論很在行。我是很不了解其中的內幕,但我能感覺到這個診所對保險公司有大大的意見。

Coody, 謝謝你的建議,以後我就有經驗了。
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作者:若慧 留言時間:2009-12-17 16:13:35
飛雲,事情的經過真的是亂如麻,好不容易才解決了。

你所問的那家飯店在平陽路與學府街交叉口,下次回國你可以去那裡償償美食。
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作者:若慧 留言時間:2009-12-17 15:07:47
13579aaa,謝謝你的評論,和經歷經驗分享。你說的很對,電子郵件有記錄,比打電話更有利於解決問題。
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作者:若慧 留言時間:2009-12-17 15:03:57
昭君,初到美國時,覺得服務很好。時間久了,和各行各業打交道多了,才知道問題比比皆是,不僅是醫保行業。
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作者:coody 留言時間:2009-12-17 13:46:52
The insurance only allows contract price. The hospital/doctor office has to write off the difference between the full charge and contract price. Never pay the doctor or hospital except the co-payment but say bill me. Only pay the amount as the patient balance on the insurance statement.
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作者:zdchen 留言時間:2009-12-17 10:52:26
你根本不了解內幕,為啥診所要你付現金。
因為如果診所向保險公司要錢,保險公司從來不會全額給他們的(對所有診所都一樣)。向你說的,240的賬單,保險公司只會付$80. 診所為了能在他們網絡里找來生意,就只好接受。這就是為啥保險公司有所謂網絡。
但是如何你付了$240,保險公司根據保險條款,別無選擇refund給你。保險公司就虧了。這才是原因所在。
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作者:飛雲 留言時間:2009-12-17 10:21:36
若惠,
真夠亂的,呵呵。
上次你寫的那家飯店在哪兒啊?
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作者:13579aaa 留言時間:2009-12-17 07:20:42
有過類似的經歷。保險公司可能管理有些混亂,但這並不是問題的關鍵。保險公司更惡劣的是他們對支付根本就是能賴就賴,儘量少給或不給錢。這就是為什麼你每次打電話雖然不同人接,不同人可能給你不同理由,但是目的都一樣,就是不付錢。我遇到的最惡劣的一個例子是這樣的:保險公司承認醫生屬於他們的服務網絡,但因為他們認為醫生收費太高,所以拒付。這完全就是一幅死豬不怕開水燙的勁頭,就是混不講理了。他們在電話里就敢這樣講:這筆錢太多了,我們不能付。你自己付了,不是我們公司的責任。。。

另外一個經驗是,跟保險公司打交道,尤其有爭持時,一定要通過電子郵件,不要打電話。電話沒有記錄,保險公司說過的話,他們會不承認。而電子郵件每次都是原始記錄,保險公司因為賴帳,所以往往漏洞很多,經常前言不搭後語,幾個回合下來,他們一般就死定了。
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作者:昭君 留言時間:2009-12-17 05:39:44
真不容易。好多人看保險公司的賬單根本看不明白, 所以也不會看出問題,更別說鍥而不捨地找他們要說法了。不是說保險公司有意要鑽空子,但這個體系的複雜性(有些完全是人為造成的無用的複雜),造成了不少不必要的浪費(當然最後是顧客買單)。
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作者:若慧 留言時間:2009-12-17 05:21:53
梔子花,我也是通過這事學“精”了,重要的電話都要留個依據,以防萬一。我也沒想到這事兒折騰我快一年,真成就了你說的“不棄不舍”。
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作者:若慧 留言時間:2009-12-17 04:58:40
琴韻好!不論是什麼帳單都要仔細看看,出錯的事時有發生,還真的要學會保護自己。

百草園,這是我碰到的最複雜的case,別說你看着頭暈,事情煩雜的我都差點寫不下去。也是想讓大家引以為戒,終於寫出來了。
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作者:梔子花開 留言時間:2009-12-16 18:09:57
若慧,
“每次都是不同的人接電話,再也和原來那人連繫不上了”很有同感。後來我學乖了,每次打電話,都先把聯繫人的名字或代號先記下,下次就直接找這個人。
為你的不棄不舍精神鼓掌!
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作者:百草園 留言時間:2009-12-16 18:07:19
若慧,我還沒碰到過你這麼複雜的case,看着都頭暈。不過想知道下文,得多學一點。
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作者:琴韻 留言時間:2009-12-16 15:10:29
真是哦,看來不能全信保險公司,管理這麼混亂。我平常懶得查賬,人家讓付錢,我就趕緊付錢,以後要注意。謝謝若慧。
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