病人 1：50 多岁、男。过去史高血压和焦虑症。急诊室医生打电话，说这个病人有糖尿病，血糖500多(除以18 就是国内单位）。

看病人之前，先查了一下病人情况。 半年前病人的糖化血红蛋白是4.7%，比正常还低。这个病人至少半年前没有糖尿病。 50多岁，怎么会突然患上糖尿病？去看病人。病人和他的家属说： 他过去几个月，特别喜欢喝可口可乐和其它含糖的饮料。

我认为这个病人没有糖尿病。 高血糖是因为喝了太多含糖的饮料。实习生收病人，诊断是糖尿病高血糖高渗透压。给实习生分析了一下病情，说我不知道这个病人是不是真有糖尿病。但是可以按照糖尿病高血糖治疗：输生理盐水、滴注胰岛素，直到血糖接近正常。自然要查糖化血红蛋白。

这个病人不该我管。 几天后查了一下，糖化血红蛋白是11%。他真的有糖尿病。我感到奇怪。怎么半年突然就得了糖尿病，而且那么严重？是不是喝饮料造成的？ 也许，但是不知道要喝多少喝多久，才能把糖化血红蛋白喝的那么高。他喝饮料，可能是糖尿病引起的多渴多饮。多饮是后果，而不是原因。如果不是饮料造成的，就是什么突然摧毁了他的胰岛。是不是有癌症？又查了一下他几个月前的腹部CT。 CT没有报告胰腺包块，而是胰腺萎缩。胰腺萎缩，应该是糖尿病的原因。 但是，又是什么导致胰腺半年就萎缩？病人有没有自身免疫性疾病。如果有，治愈以后糖尿病会不会随之消失？

管他的医生找了内分泌会诊，内分泌自然上了胰岛素。看内分泌和其它医生写的会诊报告，逐日志，都是大同小异：糖尿病控制很差，治疗胰岛素。没有一个人在想，在分析，为什么病人半年突然发生糖尿病。也许完全没有注意到病人半年前根本没有糖尿病。

病人过了几天出院，继续使用大剂量胰岛素。

我就不要瞎操心了。世上本无事，庸人多忧之。或者世上太多事，庸人不忧之。

病人2： 80 多岁的大娘，过去史高血压和糖尿病。右脚脚跟溃疡感染，被脚科收入院。常规找内科会诊，管糖尿病和高血压。

脚跟感染有传染科和脚科，我可以不管。不过，每次遇到脚趾头、脚底板感染的病人，我知道脚科习惯就是截肢。我的习惯就是要看看感染究竟有多严重，是不是真的需要截肢。虽然截还是不截，我怎么认为都没用。

查房，还没有到病房，护士就告诉我，病人犟，不愿意截肢，只想服药治疗。我说我完全理解。到了病房，问了几句，然后准备解开绷带看脚跟。 老太太很不高兴，看来脾气是大。她先生也在病房，说他有照片。我说有照片就可以了。

老大爷仔细，入院前和入院后的照片都照了几张。入院前的右脚跟有一个大洞，直径5-6 个厘米，洞底可以看见骨头。洞壁是烂肉和脓液。病人入院后作了清创手术。手术作的很好，那个大洞几乎看不到有什么烂肉和脓液。

我告诉病人：这么大这么深的伤口，要愈合几乎不可能。但是手术成功，以后有可能控制感染，至少可以控制感染蔓延。我同意她的主张，不作截肢，只用药物治疗。伤口不能愈合，不等于就要截肢。只有伤口感染严重，无法控制，而且感染向上蔓延，威胁整个下肢，才考虑截肢。

这么一说，大娘很高兴。终于来了一个支持她的医生。

当天处理了这个最关心或者最迫切的问题。第二天转移目标，检查她的糖尿病。根据入院志，病人的糖化血红蛋白两个月前是9.1%， 一个月前是 8.5%。入院前用长效胰岛素，每天15 单位。另外服二甲双胍， 500毫克每天一次。我想： 这个病人有没有可能不用胰岛素，只用口服药。决定先问清楚，如果不需要胰岛素，停胰岛素前，还得病人同意。有的病人习惯了，你说他/她不需要胰岛素，他/她还不愿意改。

查房，问病人糖尿病怎么回事。她说她有20年没看医生。3个月前看医生，什么毛病都出来了。问她为什么在用胰岛素，大娘又冒火了。说她不愿意用胰岛素，但医生坚持要用。 她斗不过，输了。

我想，她的医生当初为什么要給她上胰岛素？大概是因为糖化血红蛋白9.1%。根据美国糖尿病协会的指南。 糖化血红蛋白超过9%，可以在二甲双胍加另一个口服抗糖尿病药物的基础上，再加一个口服降糖药，或者加一个胰岛素。这个病人糖化血红蛋白高，是因为她多年没有看医生，没有治疗。口服降糖药完全可能控制血糖。即使不能控制，用了两个口服药不行，再来上胰岛素也不晚。太多这种医生，思维简单，脑袋好像一点不会拐弯。

我对大娘说我同意她的看法，她完全可能不用胰岛素。随后停掉她的胰岛素，把二甲双胍 500 mg剂量增加到每天两次。

当天血糖是170，第二天是100。病人很高兴。我说：你的血糖还会波动，需要调整口服降糖药。第三天血糖在120 左右波动。

病人出院。給她预约家庭医生随访。需要家庭医生根据血糖，逐渐增加二甲双胍剂量。根据她在医院的反应，我认为二甲双胍一个药，就可以控制她的血糖。至于家庭医生会不会听我的话，会不会重新给病人上胰岛素，我不知道。