60多歲男病人，過去史一大堆：糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停、慢性腎功不全、舒張性心衰、房顫和胃酸反流。右腿膝蓋下截肢，不知道是什麼原因。此外還有前列腺肥大。病人住在療養院（skilled nurse facility SNF）。療養院和SNF還是有區別的，不過想不到其它詞。

病人有幾天神志糊塗，吃喝很少。送到當地的一個醫院，發現病人的肌酐是8.9mg/dL（786.9µmol/L）, 血鉀是7.0 mEq/L。病人無尿，插了尿管。然後趕快送到這個醫院。

到了這個醫院，發現病人血壓低，尿培養有耐藥大腸桿菌。腹部盆腔CT發現兩側腎盂輕度積水，膀胱中度擴張。另外發現尿管的氣囊，夾在尿道裡面。病人送到ICU,診斷是；一 尿路感染/敗血症。二 急性腎衰。三 尿管異位。

治療：上抗菌素萬古黴素和Zosyn。兩個抗菌素覆蓋了大部分細菌。上去甲腎上腺素，以保持血壓基本正常。找泌尿科會診，泌尿科準備做膀胱鏡，重新安尿管。找腎臟科會診。 腎臟科寫道，急性腎功衰竭，可能是因為脫水，進食進水不好，導致血壓下降， 腎臟灌流不好。治療方案是持續性腎臟替代療法。（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）。CRRT的意思是， 24小時持續透析，這樣流經透析機的血流緩慢，對病人的血流動力學影響不大。CRRT一般用於危重病人，生命體徵不穩定的病人。

我接手的時候，是病人住院第三天。把上面這些資料看完，有一點初步的概念。查房，病人糊裡糊塗，雖然沒有睡着，說他什麼都記不得。查體，慢性病容，肺上沒有囉音，下肢沒有水腫。病人看起來至少是中度脫水。血壓是88/56 左右。問了問ICU的護士，說病人在輸去甲腎上腺素。問病人是不是在輸液，回答沒有。

腎臟科的護士正在那裡調整透析機。問她透析的參數是什麼？她說每小時100毫升液體負平衡。一下子沒搞清楚，再問了一下。她說每小時液體出大於入100毫升。如果病人在輸液，每小時50毫升，那麼就要透出150毫升液體。我想真是荒唐,不知道這個腎臟科醫生的邏輯是什麼。既然腎衰是因為病人脫水低血壓,治療應該是輸液，應該保持液體正平衡，入大於出。否則這個脫水的病人，就會被透析的嚴重脫水，低血壓休剋死亡。沒有輸液，上去甲腎上腺素也沒用。我告訴護士，給病人輸生理鹽水每小時120毫升。然後問誰是腎臟科醫生，護士說她不知道。我告訴護士說，腎臟科醫生來了，就給腎臟科醫生轉告我的意見。不過，轉達意見有沒有用，我也不知道。

查完這個病人，又查了另一個在ICU的病人。正要離開，發現一個腎臟科醫生也在ICU。這是那個帥哥腎臟科醫生，最好說話的腎臟科醫生。我過去告訴他，這個病人已經嚴重脫水，低血壓。要透析是可以的，但是不要透出液體。我已經在給病人輸液，最好是保持液體正平衡。他說他去看看病人再決定。

過了兩個小時，我查了一下。透析沒有移出液體。這樣病人每小時至少有120毫升的液體正平衡。我給腎臟科醫生發了一個短信，感謝他的幫助。又告訴他，這個病人腎衰的原因，是尿管堵塞，引起腎後腎衰。他回答說，泌尿科醫生今天要放尿管，希望能夠成功。

下午把事情忙完了，再來仔細分析這個病人，把病人的資料再讀一遍。最初我不明白為什麼尿管的氣囊怎麼會夾在那麼小的尿道里。就是夾在尿道里，又怎麼會導致尿管堵塞。除非氣囊壓力很大，否則不可能把尿管壓扁。此外，如果是尿管堵塞，為什麼膀胱只是中度擴張，只有輕度腎盂積水？

病人究竟發生了什麼？病人是前列腺肥大，導致尿道堵塞。一般人排不出尿，幾個小時半天就憋得遭不住，就會被發現尿路堵塞。但是這個病人也許有點糊塗，說不清症狀。SNF的護士護理人員也糊裡糊塗，沒有想到和檢查病人是不是沒有尿。不知道堵塞了幾天，導致腎後腎衰。我有個同學，曾經這麼憋了幾天尿，憋成了腎衰。活人也會被尿憋死。腎衰引起尿毒症，尿毒症引起病人半昏迷，進食進水下降甚至不進食進水。脫水低血壓又導致腎臟灌流減少，引起腎前腎衰。腎後腎衰腎前腎衰上下夾攻，於是肌酐高達8.9mg/dL（786.9µmol/L），但是血鉀還不算特別高。

當地醫院插尿管，氣囊夾在尿道里，可能並沒有導致尿道堵塞。說不定還解決了尿道堵塞。因為病人轉來的時候，膀胱只是中度擴張，腎盂輕度積水。

病程複雜，治療簡單，輸液安尿管。

當天平安無事。第二天早晨查記錄，發現病人已經重新按了尿管， 24小時尿量是1100毫升。這個病人腎臟功能已經開始恢復。肌酐是3.0 ，但是病人在透析，無法根據肌酐多少來判斷腎臟功能。但是一天有1000多毫升尿液，腎臟功能是不錯的啦。病人昨天晚上就停了去甲腎上腺素滴注，血壓正常。

查了一下他的液體進出量，入院三天，進5000多毫升，出8000多毫升還是負平衡。過去
24小時液體量，進2000多毫升，出2500毫升。勉強保持平衡，至少沒有繼續負平衡。我決定繼續輸液每小時120毫升。

病人也許一開始就不需要透析。但是肌酐那麼高，透析也算是有理由或者藉口。現在已經不需要透析了。我很想告訴腎臟科醫生停止透析。想了一下，還是別講吧，他願意透析就透析，只要不透出液體就行。查房，發現帥哥腎臟科醫生已經把透析停了。

這個病人又住了兩天，肌酐正常，尿量一天1500左右。對話清清楚楚。一點不糊塗。病人出院。病人入院時尿液培養是耐藥大腸桿菌，入院後一直在用靜脈注射抗菌素。我認為不是真正的感染，病人沒有敗血症。保險起見，還是給一個口服抗菌素Bactrim，老的磺胺藥，讓病人抗菌素總療程7天。

我想這個病人是運氣好，剛好碰上我接管，剛好碰上好說話的帥哥醫生。如果遇到一個又臭又硬，滿不在乎的腎臟科醫生。根本不理睬我說什麼，我是一點辦法也沒有。找到醫院頭頭也沒用。醫院的頭頭是他們的堅強後盾。

如果繼續透析，結果是什麼？ 1 如果運氣好，透析十幾天，透的筋疲力盡，終於有點好轉，或者說沒有被透析死。病人身體還算強壯，耐受住了醫生人為脫水。最終半死不活出院，然後終身透析。 2 血壓越來越低，上再多的升壓藥也沒有。 終於血壓下降，病人死亡。死亡證書上的死因是： 敗血症休克。

每次遇到這種搶救過來的腎臟，我就想，一方面要感謝這一兩個腎臟科醫生給我面子，改變了他們的治療。同時我又想，這兩個還不錯的腎臟科醫生，以後遇到類似的病人，他們會怎麼做？是照我說的做？還是照他們的習慣作，透析沒商量？ 我認為還是照他們的習慣做，透析，不管原因是什麼，不去想糾正病因。不在乎病人的腎臟因為透析而毀掉。或者說因為透析而報廢，雖然病人的腎臟可能還有功能，但是當廢品不用。

群友 1： 我爸爸目前91歲。1年半前在ICU搶救並發病危通知書：其時肌酐256。醫生給的積極治療方案就是透析。我曾通過本群詢問，回答讓我終生難忘。

你的回答是：1心率117稍微快一點，不是大問題。可以增加美托洛爾的劑量。美托洛爾最大劑量是兩百毫克每天兩次。能降到一百以下最好，不超過110就可以接受。 2 心包少量積液不是大問題。但是心包積液要排除心包炎。3 肌酐低於450都不需要透析。超過450，有的需要，有的不需要。

目前我父親仍生活自理，一切如常。難以想象當時“採取積極治療”後果會怎樣！