A Criticism of Modern Medicine.
JAMA. doi: 10.1001/jama.2025.15745.
Originally Published April 10, 1926 | JAMA. 1926;86(15):1132.
这是 1926年4月10日在JAMA 发表的文章,100 年的老古董, 标题叫对现代医学的批判。 作者认为，医学/技术迅速发展，例如X光的发现，让医生变得懒惰，忽视病史和查体。100年前的医疗技术，诊断仪器，照现在的标准，只能算大刀长矛。 但是已经有人抱怨，医生们被机器惯的太懒惰了。世风日下，人心不古，一代不如一代。古今中外，一代又一代，抱怨似曾相识。不管这些抱怨有没有道理，抱怨的现象不仅不会消失，还会发展蔓延。Every Patient Tells a Story 一书上讲了3个查体失误或者忽视查体引起的医疗事故。

先把这本书的作者简单介绍一下。 作者Lisa Sanders，从小爱读福尔摩斯探案。最初在电视台工作，采访和制作与医疗有关的节目。突然想起要当医生， 36岁进了耶鲁医学院，是当时年龄最大的医学生。医学院毕业，作完实习生，开始当家庭医生。2002年开始，在纽约时报开了一个专栏《诊断》，报道疑难怪症。以后又在网飞拍摄《诊断》纪录片。

事故 1： 一个50多岁的病人，因为胸痛来到医院。一个医学生去收这个病人。实习生告诉他，要测病人两只手臂的血压。他测了一侧，测另一侧时，测不出血压。测了几次都不行。
听到这里，这个病人胸痛是什么原因？
学生测不出，怕别人嫌他苯，没有找人帮忙，也没有告诉谁。到了晚上，病人病情急剧恶化。送到手术室，发现病人主动脉夹层破裂。手术太晚，病人死亡。书上没有讲胸痛细节。 突然发作的剧烈胸痛，反射到背部肩胛骨之间，双臂血压相差太大，是主动脉夹层破裂的典型症状。这个学生不知道，也没有人告诉他为什么要测双臂血压。丢了一条人名。这个学生（已经当了医生）后来告诉了作者这个事故。

事故 2：女性，40多岁，发烧呼吸困难来到医院。看起来是典型的肺炎。病人入院前已经服了一个星期的抗菌素。医院的医生们给她静脉注射抗菌素。第二天，病人抱怨腰痛，下肢无力。病人有慢性腰痛史。听起来不是什么大不了的事情。医生们加上镇痛药，继续静脉注射抗菌素。第三天，发烧温度更高，白细胞也上升。医生想，是不是肺炎加重。于是作了一个CT。CT意外发现，病人有脊髓脓肿。医生然后查体，发现病人下肢麻木麻痹。肺炎是小毛病，脊髓脓肿是大毛病，搞不好就是下肢瘫痪。赶快作手术。病人恢复正常，出院。歪打正着，避免了一场医疗事故。

事故3：男，60 多岁，胸痛来到医院。诊断是心肌梗塞。作了冠脉造影，安了支架，然后送到ICU。在ICU，血压突然下降。
冠脉造影，安支架后，血压突然下降，最可能的原因是什么？
ICU的医生们没有追究原因，没有检查病人。只是给他输液。靠输液升压。过了几个小时，安支架的心血管医生来看他。大吃一惊。赶快检查病人，发现病人心率很快，但是心脏的声音几乎听不到。颈静脉膨胀，强烈搏动。这个病人是心包出血。血液在心包内，使得心脏不能舒张，血液不能回流。心脏射血自然减少。因此血压下降，颈静脉扩张。这叫tamponade （心包填塞）。是安冠脉支架后常见而致命的并发症。赶快送到手术室开胸抢救，无效，病人死亡。

作者说：上面3个病人，都是医生没有检查病人，导致的严重后果。确实如此，但是更重要的是，病人病史，体征实际上很明显，但是医生没有想到可能的原因，没有想到就不会查病人，查病因。导致病人死亡的原因，不仅仅是没有查体，更是思维惰性，思维惯性。

讲了3个病例或者事故，作者开始讨论查体。作者说，当时（2009年或者更早）医疗界的共识是：查体已经死了20年。

1990年，一个医生Salvatore Mangione作了一个研究。调查了 250个医学生，实习生和心血管Fellow，让他们听了12个不同的心音，问他们是什么心音。医学生只能回答正确两个，实习生也一样。作者认为更糟糕的是，就是心血管Fellow, 未来的心血管专家，也只正确回答了6个。 50%的正确率，在我看来已经很不错了。

另一个调查结果更让人失望。一年级的医学生，正确回答了50%有关查体的问题，毕业的医学生，正确回答了60%的问题。实习生，实习生的指导医师（Attending）, 行医的医生，和刚毕业的医学生半斤八两。

曾经有个医学生告诉我。在学校里，他们认真学习查体。到医院来见习，几天就被实习生带坏了，根本不在乎查体。 回到学校，他们的老师非常失望。

我们当年，训练查体好像很严格，所谓的三基三严。有专门的诊断基础课。医院里有什么病人，有什么特殊的心音，老师就带着一大群学生，去听那个病人的心脏。

在纽约实习的时候，一天，一个印度佬对我说：美国的医学教育，医学训练好得多。
我说： 不一定。举个例子，查血压怎么查?
印度佬回答：把套子套上，打气就得了。还要怎么查？
我说：查血压，你得慢慢打气，打到听不见脉搏的时候，再往上打20 mmHg, 然后慢慢放气。手臂要和心脏在同一个水平。

不过，虽然在印度佬面前牛皮哄哄，虽然当年川医强调三基三严，我并不认为我查体的功夫有多高。主要是没有时间学习、练习查体。上诊基课，有什么特殊的体征，大家一拥而上，每个学生查这个那个体征只有几分钟。看到听到查到的体征，实际上半是猜猜，煞有介事。最后一年见习， 真正接触病人，但几乎没有人教查体。事情太多，包括换氧气瓶。没有多少时间去系统地查每一个病人，只能针对性地查。到了美国，开始当实习生前一两个月，恶补了一下查体。没有什么用。只是把房颤记住了，irregularly irregular (不规则的不规则）。心律失常可以说都不规则，但是很多心律失常是规则的不规则。 如二联律三联律。 但是房颤的节律完全没有规律可循。开始实习几天，真的听到了诊断了一个房颤。

当年实习生都忙，特别是第一年的实习生，号称是阳沟的最底层。什么人都可以欺负你，特别是纽约这个狗咬狗的丛林。什么活都该你干，查房，收病人，写入院志逐日志，抽血收集尿液，插尿管，哄护士。每天平均管14-15个病人。14-15 个病人，对住院医师（hospitalist) 来说很轻松，但是对实习生来说就不轻松。7点上班，开始交接班，至少半个小时。然后吃早饭。8点左右开始查病人。 930 Attending 查房，你得准备好汇报病例。
遇到不罗嗦的Attending, 11 点左右可以完。遇到啰嗦的，就是1130 或者12点。然后是中午的讲课，一个小时。到了下午，才开始写逐日志，下处方，干杂活当苦力。还有这个医生那个家庭医生来找你，教训你。

每个病人接触的时间很少。查体总是马马虎虎。也没有人教查体。查房的时候，大部分Attending 也不查体，原因之一，大概是他们感到自己的查体功夫拿不出手。也有Attending 要示范一下怎么查体。有两个查体特别厉害。 一个是肺科医生，什么啰音喘鸣听的清清楚楚。第一年实习完了后，他考我们查体。查体不过关，理论上说可以不让我们升级。查体包括肺脏听诊，如何查腹水。大部分实习生都是笨手笨脚，我也一样。最后他摇摇头，每个人都过关了。还有一个是风湿科医生。对人很刻薄，但是问病史查体有一套，十几分钟，诊断就出来了。查的清清楚楚，分析的条理分明，不得不服。

我自己查体，都是走捷径。怀疑病人中风，让病人眼睛跟着我的手指转，再让病人笑一笑，脑袋左偏偏右偏偏。摸摸脸，问有没有感觉。 脑神经就查完了。然后让四肢动一动，再按住四肢让病人动。摸摸四肢。神经系统就查完了。呼吸系统我好像比较自信。听诊的时候，想象支气管小支气管痉挛会发出什么声音，支气管有水或者有痰液，粘稠或者稀薄的痰会发出什么声音。感到我基本上可以听清楚。心脏是一锅浆糊。第三第四心音我是区别不出来的。 杂音能听到，但是强度音调都是打猜猜。腹部有什么问题，查腹部紧张度，压痛，反跳痛。可以查出一点大概。有些疾病，有独特明显的体征，即使对查体一塌糊涂，也不会或者不应该掌握不了。右下腹压痛是阑尾炎，右上腹压痛是胆囊炎。胸骨压痛是胸壁软组织炎。剑突下压痛可能是胃炎。蜂窝组织炎是局部红肿热痛，一目了然。

在加拿大，有一次要准备考试，其中包括查体。医院里的教授自愿教我们。神经科两个教授，一个是医学院院长。教我们查神经系统。太娴熟了。神经科大概唯一可以通过查体，诊断就可以八九不离十的专科，因为神经的分布非常规则，神经系统的异常主要表现在感觉运动障碍。 风湿科也许类似。一次讲座，一个家庭医生，中国人，讲肩关节病。只是查体，她就知道是什么韧带的问题，或者骨头的问题。

这些我都做不到。我对病史更重视。大部分时候，查体只是给我提供一个方向，帮助我决定作什么化验或图像。查体提供可能的诊断，最终要靠化验图像证实。心脏杂音，作心脏超声波。肺部毛病，X光或者CT。不管我对自己查体信心强不强，那些检查都得作。当然有一些危急疾病的体征，不能忘记，不能忽略。如心包积液，主动脉夹层破裂，肺动脉栓塞，阑尾炎，胆囊炎，肠穿孔，都有典型的体征，有这些体征不等于就有这些疾病，有这些疾病不一定就有这些体征。但是忽略了这些体征，就可能是生与死的问题。

我认为病史比查体重要，也许是为我查体马马虎虎，查体水平一般找借口。但是有几个研究，如An Analysis of Paediatric Diagnostic Decision-Making: How Should Students Be Taught?. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2469079，支持我的看法。大部分研究都是上个世纪90年代或者以前作的。每个研究人数很少，一般是100个左右, 因为研究对象是医生实习生。根据这些研究，73% (56-94%) 的诊断，根据病史就可以得出。另外 4-17% ，得加上查体才能得出。我自己的经历，根据病史，可以下75%左右的诊断。查体大部分帮助很小，也许低于8%。但是有的疾病，查体就可以提供80-90%的诊断，如阑尾炎胆囊炎蜂窝组织炎。有的必须靠查体在几个鉴别诊断中确定一个，如胸痛，鉴别诊断是心肌梗塞、肺动脉栓塞、心包炎和胸壁软组织炎。胸壁压痛基本上可以说是胸壁软组织炎。

大部分病人都是一般疾病，肺炎，肠炎，心肌梗塞，中风，食物中毒。这些疾病，根据病史就可以得出诊断。关键是你怎么问病史，问病史的过程中你脑袋里有没有线索，是否根据线索问追踪问题。问完病史查体，如果查体支持病史得出的诊断，当然好。如果查体没有相应的体征，基本上不会改变诊断。

“查体已经死了20年。” 一方面是不少医生缺少基本的查体功夫，另一方面是不少体征，对诊断没有帮助，不查也罢。有不少医生，最简单的体征都查不出来。我遇到的一些心血管医生，心血管的Nurse practitioner。 只要病人入院诊断是心衰。他们都听到肺上有湿罗音，下肢都是水肿。肺部底层肺泡最多，当肺泡随着呼吸塌陷和撑开的时候，会产生悉悉索索的声音。症状声音很容易和湿罗音（crackles） 混淆，特别是检查的医生或者NP已经先入为主，认为这个病人有心衰的时候。我有一次对一个Nurse Practitioner 说，这个病人干的像根骨头，你是哪儿听到的湿罗音？哪儿摸到的水肿？ 另一次，一个病人入院诊断是心衰，心血管医生就静脉滴注利尿剂。滴了两天没有改善，他准备找肾脏科医生透析。我终于忍不住，告诉他，这个病人没有液体滞留，不是心衰。他的呼吸困难是因为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia）。还算好。 听了我的话，他不再插手。

查体不该死，查体是诊断重要的工具之一，至少对部分疾病。不会查体，就可能误诊，而且一误再误。