A Criticism of Modern Medicine.
JAMA. doi: 10.1001/jama.2025.15745.
Originally Published April 10, 1926 | JAMA. 1926;86(15):1132.
這是 1926年4月10日在JAMA 發表的文章,100 年的老古董, 標題叫對現代醫學的批判。 作者認為，醫學/技術迅速發展，例如X光的發現，讓醫生變得懶惰，忽視病史和查體。100年前的醫療技術，診斷儀器，照現在的標準，只能算大刀長矛。 但是已經有人抱怨，醫生們被機器慣的太懶惰了。世風日下，人心不古，一代不如一代。古今中外，一代又一代，抱怨似曾相識。不管這些抱怨有沒有道理，抱怨的現象不僅不會消失，還會發展蔓延。Every Patient Tells a Story 一書上講了3個查體失誤或者忽視查體引起的醫療事故。

先把這本書的作者簡單介紹一下。 作者Lisa Sanders，從小愛讀福爾摩斯探案。最初在電視台工作，採訪和製作與醫療有關的節目。突然想起要當醫生， 36歲進了耶魯醫學院，是當時年齡最大的醫學生。醫學院畢業，作完實習生，開始當家庭醫生。2002年開始，在紐約時報開了一個專欄《診斷》，報道疑難怪症。以後又在網飛拍攝《診斷》紀錄片。

事故 1： 一個50多歲的病人，因為胸痛來到醫院。一個醫學生去收這個病人。實習生告訴他，要測病人兩隻手臂的血壓。他測了一側，測另一側時，測不出血壓。測了幾次都不行。
聽到這裡，這個病人胸痛是什麼原因？
學生測不出，怕別人嫌他苯，沒有找人幫忙，也沒有告訴誰。到了晚上，病人病情急劇惡化。送到手術室，發現病人主動脈夾層破裂。手術太晚，病人死亡。書上沒有講胸痛細節。 突然發作的劇烈胸痛，反射到背部肩胛骨之間，雙臂血壓相差太大，是主動脈夾層破裂的典型症狀。這個學生不知道，也沒有人告訴他為什麼要測雙臂血壓。丟了一條人名。這個學生（已經當了醫生）後來告訴了作者這個事故。

事故 2：女性，40多歲，發燒呼吸困難來到醫院。看起來是典型的肺炎。病人入院前已經服了一個星期的抗菌素。醫院的醫生們給她靜脈注射抗菌素。第二天，病人抱怨腰痛，下肢無力。病人有慢性腰痛史。聽起來不是什麼大不了的事情。醫生們加上鎮痛藥，繼續靜脈注射抗菌素。第三天，發燒溫度更高，白細胞也上升。醫生想，是不是肺炎加重。於是作了一個CT。CT意外發現，病人有脊髓膿腫。醫生然後查體，發現病人下肢麻木麻痹。肺炎是小毛病，脊髓膿腫是大毛病，搞不好就是下肢癱瘓。趕快作手術。病人恢復正常，出院。歪打正着，避免了一場醫療事故。

事故3：男，60 多歲，胸痛來到醫院。診斷是心肌梗塞。作了冠脈造影，安了支架，然後送到ICU。在ICU，血壓突然下降。
冠脈造影，安支架後，血壓突然下降，最可能的原因是什麼？
ICU的醫生們沒有追究原因，沒有檢查病人。只是給他輸液。靠輸液升壓。過了幾個小時，安支架的心血管醫生來看他。大吃一驚。趕快檢查病人，發現病人心率很快，但是心臟的聲音幾乎聽不到。頸靜脈膨脹，強烈搏動。這個病人是心包出血。血液在心包內，使得心臟不能舒張，血液不能回流。心臟射血自然減少。因此血壓下降，頸靜脈擴張。這叫tamponade （心包填塞）。是安冠脈支架後常見而致命的併發症。趕快送到手術室開胸搶救，無效，病人死亡。

作者說：上面3個病人，都是醫生沒有檢查病人，導致的嚴重後果。確實如此，但是更重要的是，病人病史，體徵實際上很明顯，但是醫生沒有想到可能的原因，沒有想到就不會查病人，查病因。導致病人死亡的原因，不僅僅是沒有查體，更是思維惰性，思維慣性。

講了3個病例或者事故，作者開始討論查體。作者說，當時（2009年或者更早）醫療界的共識是：查體已經死了20年。

1990年，一個醫生Salvatore Mangione作了一個研究。調查了 250個醫學生，實習生和心血管Fellow，讓他們聽了12個不同的心音，問他們是什麼心音。醫學生只能回答正確兩個，實習生也一樣。作者認為更糟糕的是，就是心血管Fellow, 未來的心血管專家，也只正確回答了6個。 50%的正確率，在我看來已經很不錯了。

另一個調查結果更讓人失望。一年級的醫學生，正確回答了50%有關查體的問題，畢業的醫學生，正確回答了60%的問題。實習生，實習生的指導醫師（Attending）, 行醫的醫生，和剛畢業的醫學生半斤八兩。

曾經有個醫學生告訴我。在學校里，他們認真學習查體。到醫院來見習，幾天就被實習生帶壞了，根本不在乎查體。 回到學校，他們的老師非常失望。

我們當年，訓練查體好像很嚴格，所謂的三基三嚴。有專門的診斷基礎課。醫院裡有什麼病人，有什麼特殊的心音，老師就帶着一大群學生，去聽那個病人的心臟。

在紐約實習的時候，一天，一個印度佬對我說：美國的醫學教育，醫學訓練好得多。
我說： 不一定。舉個例子，查血壓怎麼查?
印度佬回答：把套子套上，打氣就得了。還要怎麼查？
我說：查血壓，你得慢慢打氣，打到聽不見脈搏的時候，再往上打20 mmHg, 然後慢慢放氣。手臂要和心臟在同一個水平。

不過，雖然在印度佬面前牛皮哄哄，雖然當年川醫強調三基三嚴，我並不認為我查體的功夫有多高。主要是沒有時間學習、練習查體。上診基課，有什麼特殊的體徵，大家一擁而上，每個學生查這個那個體徵只有幾分鐘。看到聽到查到的體徵，實際上半是猜猜，煞有介事。最後一年見習， 真正接觸病人，但幾乎沒有人教查體。事情太多，包括換氧氣瓶。沒有多少時間去系統地查每一個病人，只能針對性地查。到了美國，開始當實習生前一兩個月，惡補了一下查體。沒有什麼用。只是把房顫記住了，irregularly irregular (不規則的不規則）。心律失常可以說都不規則，但是很多心律失常是規則的不規則。 如二聯律三聯律。 但是房顫的節律完全沒有規律可循。開始實習幾天，真的聽到了診斷了一個房顫。

當年實習生都忙，特別是第一年的實習生，號稱是陽溝的最底層。什麼人都可以欺負你，特別是紐約這個狗咬狗的叢林。什麼活都該你干，查房，收病人，寫入院志逐日誌，抽血收集尿液，插尿管，哄護士。每天平均管14-15個病人。14-15 個病人，對住院醫師（hospitalist) 來說很輕鬆，但是對實習生來說就不輕鬆。7點上班，開始交接班，至少半個小時。然後吃早飯。8點左右開始查病人。 930 Attending 查房，你得準備好匯報病例。
遇到不羅嗦的Attending, 11 點左右可以完。遇到囉嗦的，就是1130 或者12點。然後是中午的講課，一個小時。到了下午，才開始寫逐日誌，下處方，干雜活當苦力。還有這個醫生那個家庭醫生來找你，教訓你。

每個病人接觸的時間很少。查體總是馬馬虎虎。也沒有人教查體。查房的時候，大部分Attending 也不查體，原因之一，大概是他們感到自己的查體功夫拿不出手。也有Attending 要示範一下怎麼查體。有兩個查體特別厲害。 一個是肺科醫生，什麼囉音喘鳴聽的清清楚楚。第一年實習完了後，他考我們查體。查體不過關，理論上說可以不讓我們升級。查體包括肺臟聽診，如何查腹水。大部分實習生都是笨手笨腳，我也一樣。最後他搖搖頭，每個人都過關了。還有一個是風濕科醫生。對人很刻薄，但是問病史查體有一套，十幾分鐘，診斷就出來了。查的清清楚楚，分析的條理分明，不得不服。

我自己查體，都是走捷徑。懷疑病人中風，讓病人眼睛跟着我的手指轉，再讓病人笑一笑，腦袋左偏偏右偏偏。摸摸臉，問有沒有感覺。 腦神經就查完了。然後讓四肢動一動，再按住四肢讓病人動。摸摸四肢。神經系統就查完了。呼吸系統我好像比較自信。聽診的時候，想象支氣管小支氣管痙攣會發出什麼聲音，支氣管有水或者有痰液，粘稠或者稀薄的痰會發出什麼聲音。感到我基本上可以聽清楚。心臟是一鍋漿糊。第三第四心音我是區別不出來的。 雜音能聽到，但是強度音調都是打猜猜。腹部有什麼問題，查腹部緊張度，壓痛，反跳痛。可以查出一點大概。有些疾病，有獨特明顯的體徵，即使對查體一塌糊塗，也不會或者不應該掌握不了。右下腹壓痛是闌尾炎，右上腹壓痛是膽囊炎。胸骨壓痛是胸壁軟組織炎。劍突下壓痛可能是胃炎。蜂窩組織炎是局部紅腫熱痛，一目了然。

在加拿大，有一次要準備考試，其中包括查體。醫院裡的教授自願教我們。神經科兩個教授，一個是醫學院院長。教我們查神經系統。太嫻熟了。神經科大概唯一可以通過查體，診斷就可以八九不離十的專科，因為神經的分布非常規則，神經系統的異常主要表現在感覺運動障礙。 風濕科也許類似。一次講座，一個家庭醫生，中國人，講肩關節病。只是查體，她就知道是什麼韌帶的問題，或者骨頭的問題。

這些我都做不到。我對病史更重視。大部分時候，查體只是給我提供一個方向，幫助我決定作什麼化驗或圖像。查體提供可能的診斷，最終要靠化驗圖像證實。心臟雜音，作心臟超聲波。肺部毛病，X光或者CT。不管我對自己查體信心強不強，那些檢查都得作。當然有一些危急疾病的體徵，不能忘記，不能忽略。如心包積液，主動脈夾層破裂，肺動脈栓塞，闌尾炎，膽囊炎，腸穿孔，都有典型的體徵，有這些體徵不等於就有這些疾病，有這些疾病不一定就有這些體徵。但是忽略了這些體徵，就可能是生與死的問題。

我認為病史比查體重要，也許是為我查體馬馬虎虎，查體水平一般找藉口。但是有幾個研究，如An Analysis of Paediatric Diagnostic Decision-Making: How Should Students Be Taught?. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2469079，支持我的看法。大部分研究都是上個世紀90年代或者以前作的。每個研究人數很少，一般是100個左右, 因為研究對象是醫生實習生。根據這些研究，73% (56-94%) 的診斷，根據病史就可以得出。另外 4-17% ，得加上查體才能得出。我自己的經歷，根據病史，可以下75%左右的診斷。查體大部分幫助很小，也許低於8%。但是有的疾病，查體就可以提供80-90%的診斷，如闌尾炎膽囊炎蜂窩組織炎。有的必須靠查體在幾個鑑別診斷中確定一個，如胸痛，鑑別診斷是心肌梗塞、肺動脈栓塞、心包炎和胸壁軟組織炎。胸壁壓痛基本上可以說是胸壁軟組織炎。

大部分病人都是一般疾病，肺炎，腸炎，心肌梗塞，中風，食物中毒。這些疾病，根據病史就可以得出診斷。關鍵是你怎麼問病史，問病史的過程中你腦袋裡有沒有線索，是否根據線索問追蹤問題。問完病史查體，如果查體支持病史得出的診斷，當然好。如果查體沒有相應的體徵，基本上不會改變診斷。

“查體已經死了20年。” 一方面是不少醫生缺少基本的查體功夫，另一方面是不少體徵，對診斷沒有幫助，不查也罷。有不少醫生，最簡單的體徵都查不出來。我遇到的一些心血管醫生，心血管的Nurse practitioner。 只要病人入院診斷是心衰。他們都聽到肺上有濕羅音，下肢都是水腫。肺部底層肺泡最多，當肺泡隨着呼吸塌陷和撐開的時候，會產生悉悉索索的聲音。症狀聲音很容易和濕羅音（crackles） 混淆，特別是檢查的醫生或者NP已經先入為主，認為這個病人有心衰的時候。我有一次對一個Nurse Practitioner 說，這個病人幹的像根骨頭，你是哪兒聽到的濕羅音？哪兒摸到的水腫？ 另一次，一個病人入院診斷是心衰，心血管醫生就靜脈滴注利尿劑。滴了兩天沒有改善，他準備找腎臟科醫生透析。我終於忍不住，告訴他，這個病人沒有液體滯留，不是心衰。他的呼吸困難是因為隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia）。還算好。 聽了我的話，他不再插手。

查體不該死，查體是診斷重要的工具之一，至少對部分疾病。不會查體，就可能誤診，而且一誤再誤。