侃幾個小病例，不能算病例，只能算故事。

病人一：近80歲、女， 黑大便幾次，來到醫院。聽急診室醫生介紹，好像就是下消化道出血。讓nurse practitioner去收病人。她收完病人，給我講了一下。好像就是下消化道出血，沒我什麼事情， 就讓胃腸道去處理吧。 我也沒去看這個病人。

第二天查房，病人說，她昨天上午拉了五次黑大便，下午拉了一次。以後再也沒有。胃腸道醫生的會診報告寫道， 下消化道出血，大部分可以自行停止，不需要作結腸鏡。這個胃腸道醫生讓我意外。大部分病人消化道出血，胃腸道醫生一來就是鏡檢。像這個病人， 往往是先做胃鏡，然後作腸鏡， 把錢都賺完了， 再讓病人出院。這個胃腸道醫生倒是不貪。

病人的消化道出血已經停止，我準備讓她出院。想了一下，還是等一天吧。出院太快，病人不高興，認為是推他/她出院。

當天下午， 護士來短信，說病人又拉了黑大便。第三天早晨，先看實驗室結果。血紅蛋白9.8，昨天是9.9。 病人昨天沒有繼續出血。查房， 我說：
“護士告訴我，你昨天下午又拉了黑大便。”
病人老公回答：“我觀察了她的大便， 剛開始兩段是黑色的，然後四段是過渡色， 最後兩段是棕色。”
“你的觀察能力太強了。”我說。
病人說: “他以前是胃腸道的physician assistant。”
“怪不得。”我說：“根據你先生的描述， 你的黑大便是以前出血的殘留物， 不是真的出血。可以出院了。”

病人走了以後，我又想了半天，還是搞不清楚他怎麼能把大便分出這麼一段又一段。

病人二： 30多歲、女。 甲基苯丙胺（methamphetamine）中毒住院。兩天后， 生命體徵正常。 我準備讓她出院。但是看她說話顛三倒四，感到讓她出院以後， 她不可能照料自己。找精神科會診。 精神科馬上把她轉過去。

過了兩天， 精神科又來找內科會診，說這個病人右腳跟有一個泡。Nurse practitioner （NP）先去看病人， 我本來想偷懶不去看病人，就讓NP處理吧。想了一下，還是去看看這個病人吧。 我不擔心NP會漏掉什麼，擔心NP小題大做，因為這是普遍的心態。

NP給我發了一張病人腳跟的照片。 看了一下，看不清楚細節。到精神科, 看見病人在走廊里走來走去，走的很快。讓她坐下，把襪子脫下，看了一下右腳根的泡。這個泡，顯然是走路走得太久打起的泡。我問她， 住院以前是不是也這樣走來走去。 她說是。又問她穿的什麼鞋？ 回答是高跟鞋。
這個病人就是穿着高跟鞋， 走得太快太久腳上起泡。治療簡單，把泡挑破， 讓液體流出來就行。 另外告訴病人不要走得太快太久。挑泡不是我的事， 是創傷科護士的事情。下醫囑讓創傷科護士來挑泡。沒我的事了， 沒必要再來看這個病人。

從精神科出來，我想腳跟起泡是日常生活常見的事情，不是醫生也知道。想當年紅軍八路軍解放軍國軍戰士，一天行軍下來，一個任務就是挑泡。當年文革時候， 拉練行軍一天，腳上說不定也有幾個泡。挑沒挑不知道。

這些精神科醫生，一看見泡就是會診。意識不到這是很簡單的毛病。不過現在的老美，一出門就開車，也許真的不熟悉這種泡和泡的原因。此外，精神科醫生其他方面的知識確實差。當年當醫學生在精神科實習。有一次一個病人差點暈倒，精神科醫生驚慌失措，趕快呼叫內科會診。當年就是學生，也感到他們太缺乏其他方面的臨床知識。也許當年和現在的精神科醫生，還嫌內科醫生一點精神科常識都沒有。病人情緒有點不好就找精神科會診，說是抑鬱症。

現在分科太詳細，太繁瑣，醫生又怕吃官司，一點屁大的事情，也要會診。但是有利無弊。醫生的無能或者懶惰，是醫生醫院創收的重要條件之一。

病人三。 60歲左右女病人。腸穿孔做了結腸切除術。送到nursing home。 在那裡住了幾天，腹痛加劇， 又送回來。急診室做了一個腹部CT。 報告說左肺下部有一點浸潤， 懷疑是肺炎。病人收入院， 診斷是醫院引起的肺炎，因為病人剛出院不久。

第二天我接手， 看了這個診斷， 不以為然。病人送來醫院，是因為腹痛。 CT報告有肺炎，於是診斷肺炎，就把腹痛忘記了。這個病人有沒有肺炎？很難說。 腹痛的病因是什麼？ 這個更重要。

查房， 首先問她為什麼作了結腸切除手術？ 她說， 她便秘一個星期，終於來到醫院。 CT發現她有腸穿孔。病人沒有咳嗽咳痰呼吸困難，發冷發燒。就是說病人沒有肺炎的症狀

再把CT看了一下， 整個腹腔有瀰漫性水腫， 小腸大網膜都有水腫。我認為這個病人的腹痛， 是因為腸穿孔引起的嚴重炎症， 也可能有腹腔感染。因為便秘導致的腸穿孔，大便進入腹腔，這是很嚴重的感染，死亡率高。但是這個病人沒有肺炎，不管CT怎麼報告。

治療就是抗菌素， 針對革蘭氏陰性菌和厭氧桿菌。加上鎮痛。

過了幾天，病人腹痛好轉， 準備讓她第二天出院。查房的時候，坐下來和她慢慢談。她在小本子上寫了很多問題，一個一個的問，我也一個一個的回答。回答完就走了。

第二天查房， 她的一個姐妹也在那裡。她對那個姐妹說， 我對她很好， 很耐心， 坐在旁邊一個一個的回答問題。另外一個醫生一邊查房一邊看表， 2分鐘就走了。

這麼一說，我倒是不那麼好意思。大部分時候，我也沒有那麼耐心。查房的時候，問了幾句，馬馬虎虎查一下就走了。這個病人，因為她的腹痛很厲害。我感到她來到醫院太晚， 腸穿孔了才來到醫院。為她感到遺憾，所以比較耐心。 詳細解釋病因，耐心回答她的問題。告訴她不要當英雄， 有什麼問題要找醫生。結果病人就記住了。

曾經有一個小研究，用錄像記錄醫生和病人的交流。結果發現，醫生幾乎不到15秒，就開始打斷病人的談話。我也差不多。問病史，根據我的思路，一個問題接一個問題。理想的病人是回答我的問題，準確但是不囉嗦。遇到那種不聽問題，只管自己說個不停的病人，我也會不斷打斷。那種雖然回答問題，但是跑題或者太多細節的回答，我也要打斷。遇到那種十幾二十分鐘還不能，或者不願意回答我的問題的病人，我就放棄了。