FDA 局長 Dr. Marty Makary 近日辭職。

這個消息讓我想起去年11月10 日 Dr. Marty Marary 接受PBS採訪的表現。PBS 美女Ali Rogin 詢問FDA當時的的兩個決定。一個是取消激素替代治療的黑標籤（Hormone replacement therapy HRT) 。另一個是給乙酰氨基酚（acetaminophen）貼上黑標籤，提醒人們注意acetaminophen與自閉症、多動症的關係。

局長首先回答取消對乙酰氨基酚的黑標籤問題。他像個道地的學者，引用了很多實驗依據，隨口道來。證據很有說服力。然後談給對乙酰氨基酚貼黑標籤的問題。局長反反覆覆說：哈佛的教授說對乙酰氨基酚會引起自閉症。Ali Rogin反問，這個教授後來改口了。他的話怎麼能作為依據？局長沒有什麼其他回答，仍然引用這個教授怎麼說，怎麼說。結束的時候， 美女問： 你在談到激素替代療法的時候，引用了很多證據。而在談對乙酰氨基酚（泰諾）時候，只是用一個教授的話作為依據，這是不是互相矛盾？

電視台這些主持人，自然不是專業人士。但是他們在採訪之前，都作了充分的準備。查資料，預料被採訪者的回答。估計還有專業人士出謀劃策。此外，醫學並不是什麼難懂的東西。惡補幾天，至少對採訪的醫學知識可以知道一二三。打假叉把他們糊弄不了。

局長反覆提到的哈佛教授，Dr. Andrea Baccarell，是哈佛公共衛生學院院長，強烈反對對乙酰氨基酚，認為這個藥導致自閉症和多動症。他曾經作為專家證人，代表原告在針對泰諾泰諾製造商的訴訟中出庭作證，得到至少15萬美金的報酬。聯邦法官以缺乏可靠的科學證據為由，駁回了這些訴訟。

循證醫學，證據不是生來平等。最高檔的是多個隨機臨床試驗，最低檔的是專家觀點。而收了錢來作證，又被法官駁回的專家的觀點，沒有資格作證據。Dr. Makary不是不知道，但他仍然用不是證據的證據來搪塞。川普說：拼死抵抗，絕不吃這個（泰諾）（”Fight like hell not to take it.”）。局長必須與川普保持一致。

FDA前局長 Dr. Marty Makary是個不大不小的人物。 英美雙重國籍，約翰·霍普金斯醫院腫瘤外科和胃腸腹腔鏡外科醫生。約翰·霍普金斯大學醫學院馬克·拉維奇胃腸外科主任。2018年，當選為美國國家醫學科學院院士。他的兩本書Unaccountable 和The Price We Pay，都是紐約時報暢銷書。

Unaccountable 描寫了不少庸醫。其中一個叫死亡與毀滅之手 (Hand of death and destruction HODAD), 把一個聞名而來的名人的正常的肌肉塊診斷為疝氣，開腹手術。二百五外科醫生，剛好又來了一個二百五麻醉師。麻藥太少，手術中病人疼痛掙扎，把縫線掙斷。手忙腳亂，終於作完手術。術後傷口感染，在醫院呆了很長時間。名人一點記不清這些周折，出院時給HODAD和他的助手們贈送鮮花、勞力士手錶和度假的邀請，加上一次又一次的擁抱。雖然做手術一團糟，但是HODAD在病人中口碑非常好。因為他彬彬有禮，因為醫院內沒有人會給病人或者媒體透露真相。還有一個年輕的心臟外科醫生，作冠脈搭橋術，連續6個病人死亡。10個搭橋術，一半的病人，手術比通常時間多了幾個小時。病人經常被重新連上體外循環。其他心臟外科醫生都保護他，因為他包幹了他們的周末值班。節假日，只要同事要求，他非常樂意換班。 同事不會說三道四，特別是不會在病人前說三道四。有的甚至在病人面前撒謊，說他是四個最好的心臟外科醫生之一。醫院領導喜歡他，因為他給醫院掙了很多錢。出了事故，大家都給他找藉口。這個病人是老煙槍，那個病人的動脈鈣化斑特別難處理，那個病人腎臟功能太差。脊柱手術最掙錢，神經外科作脊柱手術的也越來越多。雖然大部分沒有手術指征，雖然不少病人手術後疼痛更嚴重。Dr. Makary把這個現象總結為醫生是能殺死什麼就吃什麼（Eat what you kill）。

這些庸醫，或者貪婪的醫生，不需要為他們的行為承擔責任。因為不言而喻的法則是保護不稱職的醫生。沒有人會告訴病人和家屬真相。Dr. Makary 說：美國的公司如果誤導公眾，表現糟糕，CEOs 就可能坐牢。但是這個問責制對占據美國經濟1/5 的醫療系統是例外。正是這種問責機制的缺失，導致每年醫院發生超過10萬例可預防的死亡。

Dr. Makary呼籲透明性。醫院應該在網絡公布它們的再入院率，併發症發生率，根本不應該發生的事故發生率，安全文化分數，病人流量，入院疾病流量。透明性可以幫助患者能夠像選擇其他服務一樣，選擇高質量的醫療服務。

Unaccountable 是2012年出版的。他呼籲的一些措施已經在執行。但是我沒看到庸醫和醫院承擔了多少責任，醫療質量有多大改善。

Price We Pay一書的指控對象，從醫生指向醫院、醫療系統。Dr. Makary 說美國的醫療體系已經成了以不透明定價和掠奪性收費為特徵的逐利產業。

1.他們常常掠奪性收費，玩弄價格欺詐。

在華盛頓特區，一群心血管醫生周末就派出他們的下屬，到各個教堂去作“社區服務”。他們檢查人們的上下肢血壓，然後再作超聲波，然後氣囊擴張，安支架。雖然他們沒有症狀，雖然他們完全沒有氣囊擴張，安支架的指征。

在新墨西哥州卡爾斯巴德鎮（Carlsbad）的醫院,醫療服務昂貴而且不透明。很多患者有保險，但是保險公司沒有覆蓋的錢也高的讓人付不起。患者付不起，他們就起訴。當地法院95%的訴訟都來自這個醫院。連判這些訴訟的法官也曾經被起訴。奇怪的是，患者總是輸掉官司，然後從他們的工資， 401 K紅利中扣錢以償還債務。

醫院如何經常收取比實際醫療成本高出十倍的費用，對於沒有保險的了，下手更狠。而隱形中間商如藥品福利管理機構 (PBM) 和保險經紀人往往哄抬成本，這樣他們的回扣更多。他們沒有動力為患者省錢。

2. 過度檢查，過度治療。 “按服務收費 (Fee for service)”模式鼓勵醫院優先考慮手術數量而非醫療質量。還有什麼 “健康博覽會”免費篩查，其目的是“吸引”新患者，讓他們接受昂貴且往往不必要的後續干預。

3. Dr. Makary 呼籲行動, 要點是透明性。價格透明，醫療質量透明。

Dr. Makary被解僱的原因有幾個[1,2,3]：
1. 拒絕批准調味電子煙。在川普競選期間，美國煙草公司Reynolds American Inc的高管多次出席他的籌款活動，以後又在高爾夫球場向川普抱怨。調味電子煙對於留住年輕的MAGA支持者也至關重要。白宮官員曾經反覆告訴Dr. Makary川普要他批准，但是Dr. Makary就是拖着不辦。直到川普打電話，FDA 終於批准。Dr. Makary 隨後辭職，因為他不想在預定的參議院聽證會上為調味電子煙辯護。
2. 拒絕批准治療絕症癌症的藥物，堅持必須進行大規模的隨機對照試驗來證明療效。一幫高管和投資者紛紛向白宮和小肯尼迪抱怨。
3. 批准了更新的mRNA新冠疫苗，雖然他曾經公開批評疫情期間的強制措施。
4. 反墮胎者呼籲解僱他，指責他拖延對墮胎藥物米非司酮安全性的研究時間表，認為這項研究可能會支持他們限制分發該藥物的努力。雖然米非司酮的安全性已經有多年的研究證明。

Dr. Makary被認為是體制的反對者而被選中，雖然他只是體制的批評者和改良者。不管是反對者還是批評者，他有自己的觀點。但是在川普的官場，他不能有自己的觀點，任何人都不能有自己的觀點。 榆木腦袋小肯尼迪說不定也步Dr. Makary的後塵。