五

劉潮值班。值班管收新病人，管會診。值班忙還是不忙，取決於急診室醫生能不能幹，自不自信。今天沒有多少事，下午才收了第一個新病人。

病人Mr. Bubba Hickman 53歲，妻子是附近一個醫院的護士，陪着病人。病人自己不清楚他的病情病史。他妻子知道的很清楚。

像醫院的大部分病人一樣，Mr. Bubba Hickman 也是一大堆毛病，包括心力衰竭，糖尿病，和慢性阻塞性肺疾病（COPD），外周血管病。到醫院前，病人發了兩天燒，咳嗽咳痰，呼吸困難加重。

問完病史後查體。體溫38.4，血壓98/56， 呼吸30，脈搏110. 病人一邊說話一邊喘氣，嘴唇輕度發紫。胸廓呈筒狀，肺下半部有囉音，左下方呼吸音好像比其他地方更響亮一點。整個肺部散布喘鳴。心跳整齊，有第四音。心尖部有舒張期雜音，強度4/6。下肢三度水腫。胸片心臟肥大，肺下半部水腫，左下部有一片陰影。

劉潮問：你知不知道你心臟有雜音。
病人說不知道。他妻子也不知道。
新出現的心臟雜音，是感染性心內膜炎的診斷標準之一。
劉潮把病人收到ICU，初步診斷是：1：肺炎。2. 排除細菌性心內膜炎。3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。4. 心力衰竭失代償。

醫囑包括： 1.血液尿液痰液細菌培養，敏感性檢驗。2. 第二天重複血常規，化學常規，胸片。3. 立即（Stat）作超聲心動圖（Echocardiogram）。4. 抽取血液標本兩次，做細菌培養後，上抗菌素。

藥物則繼續病人大部分治療心衰，哮喘的藥物，增加一點利尿劑劑量，並加上抗菌素萬可黴素（Vancomycin），慶大黴素 （Gentamicin）左氟沙星 (levaquin) 和苯唑青黴素 (Oxacillin)。典型的大包圍，同時針對肺炎和心內膜炎，針對肺炎鏈球菌及葡萄球菌。對於葡萄球菌，同時針對甲氧苯青黴素（Methicillin）敏感及不敏感的菌株。

下午三點半， Dr. Maloch 正在開會，心臟超聲波技術員呼叫，問她是否應該立即為病人Mr. Hickman作超聲心動圖。立即（Stat）的意思是馬上作，不能有耽擱。

Dr. Maloch走出會場，到辦公室的計算機查Mr. Hickman的材料。大部分醫生都錄音（Dictate）寫入院志。劉潮一說英語就感到思維停滯，更喜歡在計算機上自己寫。Dr. Maloch馬上就可以查到這個病人的入院志，錄音則至少要等一天。

看完，Dr. Maloch火氣上竄。她衝進劉潮的辦公室，把門關上，大聲說：你怎麼能這麼匆忙就下結論？你行醫的方式是不可接受的。

劉潮問：“下什麼結論？”

“細菌性心內膜炎。你不能僅僅因為心臟雜音就下診斷。他的心臟雜音很可能以前就存在。”

“我沒有診斷是細菌性心內膜炎，但是我相信我必須要排除這個可能性。”

“不可接受。你這個人聽不進不同意見。” Dr. Maloch衝出門外。

四十多分鐘後，Dr. Maloch坐在超聲心動圖室的大屏幕計算機前，仔仔細細看Mr. Hickman的超聲心動圖。 病人肥胖，又兼肺氣腫。超聲波不能穿過空氣，並且距離越長，圖像分辨率越低。Mr. Hickman的超聲圖像不清晰，但還是可以看見二尖瓣尖端比較厚，根部有一些鈣化斑，細菌性心內膜炎的可能性很小。

她感到自己的呼吸很急促。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 六

第二天，劉潮找Dr. Maloch。
“Dr. Maloch，你收到加州Sutter來的信嗎？”
“收到了。”
“你能不能早一點寫完推薦信。我就等着你的推薦信，完成Credential，到那邊工作。”
“我不能給你寫推薦信。我認為你缺乏獨立行醫的能力。”

劉潮好像挨了一悶棍。從來沒有人拒絕給他寫推薦信。半天, 劉潮吞吞口水。
“你能不能告訴我，為什麼你認為我缺乏獨立行醫的能力？”
“在證據不足的情況下，你就匆忙下診斷。”
“你是說Mr. Hickman？我沒有匆忙下診斷，但是我需要排除細菌性心內膜炎。”
“可是你馬上開了一大堆抗菌素。”
“我認為我必須用這些抗菌素，直到我能排除心內膜炎為止。”
“我不同意你的邏輯。”

“我有兩個邏輯：第一，在我收病人的時候，我要有具體的診斷，即使證據不足。剛入院時，也不可能有足夠的證據。模糊的診斷，看起來沒有錯誤，但是使你失去明確的診斷治療方向。有了具體的診斷，才能有明確的方向，去證明或否認最初的診斷，更可能得出正確的診斷，能夠針對性的治療。”

“可是你沒有進一步跟蹤你的診斷。”
“我要求作超聲心動圖，要求作細菌培養。“
“超聲心動圖不支持細菌性心內膜炎的診斷。”
“Mr. Hickman身體肥胖，並且有肺氣腫，超聲心動圖也無法排除細菌性心內膜炎。”
“你的第二個邏輯是什麼？“
“我的第二個邏輯是，如果我有兩個或兩個以上的可能診斷，我必須首先處理更嚴重的
那一個診斷。”
“我們暫時不談推薦信的問題。等細菌培養結果出來再說。”
第三天，兩個人都避免打招呼，查了幾次計算機，細菌培養報告沒有出來。

第四天，細菌培養報告出來，細菌培養陽性，B組鏈球菌（Group B streptococcus GBS）。B組鏈球菌不是典型的導致心內膜炎的細菌，如金色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），綠色鏈球菌（Viridans streptococci）等等。B組鏈球菌主要感染尿道，胃腸道。血液中分離出的B組鏈球菌，其中2-9%可能感染心臟，引起心內膜炎。

換句話說：B組鏈球菌陽性，既不能肯定，也不能否定細菌性心內膜炎的診斷。

第六天，Dr. Maloch作了個經食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiogram TEE）。 TEE把超聲波探頭插進食道，躲開胸腔壁，躲開肺部的空氣，把心臟看得很清楚。心臟瓣膜沒有小包塊，排除了細菌性心內膜炎。劉潮停掉幾個抗菌素，只留下左氟沙星 (levaquin)。又過了一個星期，病人出院。

劉潮很少看到Dr. Maloch，偶爾碰到，她總是匆匆忙忙，好像沒有看到他。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 七

Locum公司給劉潮租的住房，是一個公寓。幾棟二層樓房，散布在一大片草坪上。房客主要是附近阿肯薩大學的學生，空了一大半房間。劉潮住二樓一個兩臥室單元，客廳南北都是陽台，北邊面對一片叢樹，南邊面對草坪和一個沙灘排球坑。天氣好時，穿短褲，光着上半身的男生，和穿比基尼的女生就在那裡打球。

星期五晚上，劉潮翻來覆去睡不着覺，從一個臥室換到另一個臥室。第二天6點過鍾就爬起來，坐在南面的陽台上，看着空空蕩蕩的沙坑，草坪。筆記本計算機放在旁邊的椅子上，屏幕上閃過一張張妻兒的照片，CD放着Miles Davis 的 It never entered my mind。嘶啞，孤寂，蒼涼的小號，把綿綿不絕的愁思，吹進劉潮的心裡，眼中。

星期二下午四點。Dr. Maloch在計算機前忙碌。
劉潮敲門：“Dr. Maloch，我可以占用你兩分鐘嗎？”
“肯定”
“我想給你看看我一家人的照片.”
“啊，謝謝。” Dr. Maloch鋒利的眼睛閃過一絲詫異，變得柔和。

“這是我妻子，在大學裡工作部分時間，大部分時間在照顧我們的孩子。”
“她真美。你是個幸運的傢伙。”
“這是我父親，在打太極拳。”
“我喜歡你父親的那套衣服，是絲綢吧？。”
“是的。這是我母親，喜歡練氣功。常常練着氣功，就睡着了。”
“你的父母和你們住在一起？“
“他們從中國來探親。和我們住了將近半年。”
“難以想象。”
“這是我兒子，喜歡健美，喜歡生物，正在考慮將來是否當醫生。”
“醫生是很好的選擇。”
“這是我女兒，喜歡畫畫，跳舞，芭蕾，選美。充滿夢想。”
“她多麼可愛，漂亮. 做夢的年華，夢想會成真.”
Dr. Maloch 把頭扭開，對着外面的秘書叫。“芭芭拉, 快來看LU大夫一家人的照片。 多好的一家。”
“非常感謝。你可以看出。我是唯一給家裡帶回麵包的人。”
“是的。顯而易見。”
“我的責任是支持他們，讓他們夢想成真。”
“他們的夢想會成真。”
“我需要你的幫助。”劉潮聲音嘶啞，出氣很粗，盯着Dr. Maloch。
“我一定幫助。” Dr. Maloch出氣也很粗，聲音嘶啞，埋着頭看照片。
“我需要你的推薦信。”劉潮胸中怒氣涌動。
Dr. Maloch仍然低着頭看照片：“我一定寫推薦信。”