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独家侦探报告:动车追尾是这样炼成的 2011-07-29 07:46:55

独家侦探报告:动车追尾是这样炼成的

7。23动车追尾惨祸的调查报告,据说要到九月份才能出来。其实,根据网上获取的资料,这起事故的原因已经清晰可见了。

根据本人在自己专业领域几十年的经验,事故的发生,总是多个环节同时出毛病的结果,因为人们在设计质量监管操作系统的时候,已经想像到各种可能出现的情况,一般至少有三道防范机制。所以,只有当所有的防范措施都失效了,才会有事故的发生。

要真正展开来分析,这篇文章就太长了,可能比起码货教授的考察报告还要长,没有必要,咱还是只捡主要的说。

1。动车防追尾系统的设计

我国动车组列车上均有ATC系统,即列车自动控制系统,其主要作用就是确保列车运行的安全,防止追尾和冲突,自动闭塞系统便是其中一部分。即将铁道线路划分为“闭塞区间”,一个区间内只允许一辆列车行驶。当前车占用某个“闭塞区间”时,会通过“轨道电路”传输信号,后续列车和调度中心都会接收到红色信号。通讯设备目前主要通过三种途径进行联络,分别是无线、光纤和金属导线传输,而高铁的通信系统涵盖了3种传输途径。每趟动车之间的安全距离并不完全一样,在行驶速度更快的路段,动车制动需要更长距离,因此两车间需保持更多的安全距离,一般说来,两列动车间的安全距离在6公里-8公里之间。

理论上讲这个系统不错,似乎万无一失,就像我们平时用的公路交通信号,红停,绿走,一点都不复杂。没电或灯坏了,大不了大家都把十字路口当成必停路口,慢一点,但不会出事故。但你们有没有想过,如果交通灯设计出问题,让两个方向都出红灯或者都显示绿灯?都出红灯还好,大不了你骂几句,不会出事故,如果都是绿灯,那问题就大了。幸运的是,这种情况不会发生,因为公路交通信号的技术相对简单,不会出现乱套,但高铁就不一样了。

2。列车晚点

根据列车时刻表,D3115次列车准点到达温州南站的时间应该是19:57,D301次准点到达温州南站的时间应该是19:42。两车存在15分钟的行驶间隔,而且是D301在前,D3115在后,理应不会发生追尾事故,更不会发生D301追D3115之尾的事故。实际情况却是D301次远远地落在D3115次的后面。当晚温州地区的雷电暴雨很可能是导致列车晚点的主因。鉴于事发时为前晚 20时 27分,事发地点位于距离温州南站10公里处,可判断两趟列车均已因天气原因晚点,D301次的晚点时间比D3115次更长,导致本来在前面的D301次跑到D3115后面去了。下面还要再谈这个。

3。雷击因素

前面说过,雷击让两次列车都晚点了。雷击也让温州南站讯号设备出现故障,为事故发生种下了祸根。

新任上海铁路局局长安路生在会上表示,事故是由于温州南站讯号设备设计存在严重缺陷,该讯号设备由北京全路通信信号研究设计院负责设计,零九年九月二十八日投入使用,讯号设备于惨剧发生当日遭雷击故障,前车在路轨上停驶,讯号灯误将红灯(停车)讯号显示为绿灯(通行),没有给后车提供正确讯号。这是一方面的说法。

另一方面,有人说,已查明当晚温州南站讯号关闭,影响列车调度引发事故。

如果把这两个方面的情况汇总一下,不难得出这个结论:由于雷击,通讯系统失灵,温州南站的调度室决定关闭讯号系统,自动操作系统也不再使用,改成一切由人工指挥。本来这个决定是对的,但关闭了自动操作,人就是最后一道防线,必须特别小心,因为人是会出错的,尤其是在雷电交加、到处晚点的混乱局面下。

4。人为疏漏

有人指责,温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解,没能及时发现处置设备问题。我认为,正是他们发现了信号系统失灵,本来该出红灯时却出了绿灯,他们急了,干脆关闭本来万无一失的信号系统。至于信号系统为什么这么脆弱,容易遭雷击,我就不说了,一定有偷工减料的成分,还有腐败的成分。遭雷击后如果干脆坏掉不亮,倒也好了,没有了信号,另外一道防护措施就会启动,就像十字路口,交通灯不亮,警察会去指挥。麻烦的是,它不是不亮,而是本来红的时候偏偏绿了。这样,虽然信号系统坏了,系统本身却不知道,备用的机制没法启动,最后,只有靠人了。

更加可怕的是,温州南站值班人员不仅对新设备关键部位性能不了解,对路上的列车也不了解,他们根据列车时刻表,D301应该在D3115次列车的前面,注意!D301在前,D3115在后,而实际情况正好相反!!

所以调度人员让“后面”的D3115停下来等一等“前面”的D301,让“前面”的D301全速行驶。这就是为什么后面那个司机看到前面的列车一点都没有准备,而前面被追尾的司机出事后,不敢相信是真的,还在和领导解释呢,请看下面的描写。

 

结论:

一。雷电是事故发生的诱因,雷电导致列车晚点和两趟列车前后换位,并使点电子信号系统瘫痪。


二。电子信号系统不过硬是是事故发生的内在主要原因,雷电使电子信号系统失灵,调度不得不关闭自动系统,绕过先进的防追尾设置,而改人工指挥调度。


三。调度管理人员技术不过硬是导致事故的直接原因。电子信号失灵,他们不知道如何修复,而只是简单地关闭自动系统;没有准确地掌握各次列车的具体位置,凭自己的主观想象瞎指挥,最终攘成灾祸。

 

*************************************************

描述1。

D3115次列车长接受采访时说,D3115次列车临时停车后,机械师在列车靠后的车厢维修。列车长没有提到机械师维修结果。但在列车“缓缓启动”时,追尾发生了。

描述2。
 
追尾事故发生后约一个小时,曹卫东和王海茹,经乘务员提示,看到了D3115次列车司机。彼时,他正打电话向领导汇报情况。

王海茹回忆,司机当时瘫坐在D3115次车尾附近的铁路路基边,她质问:“我们后面这么严重撞车,你不知道吗?”答:“我不知道出事了。”

这段对话得到D3115次列车另一名乘客、温州瑞安市文联秘书鲍永远的证实。当时,鲍永远曾给司机递了一根烟,7月25日在接受央视电话采访时,鲍永远称司机曾对他说:“现在我可以告诉你,真的是人家(D301次列车)追尾,不是我的事情。”

王海茹则表示,当时确实有乘客给了司机一根烟。看到司机软瘫在一边,王海茹心生同情,没有继续追问,但随后她听到司机反复在喃喃自语这么一句话:“我这一生都不会再开车了,我没有责任的。当时我说能过去的,应该走的,但他非要让我停。”面对记者追问,王海茹坚称记忆不会有误,“司机就在我旁边,我能听错吗?”

司机口中“能过去”是什么意思?下令停车的“他”又是谁?这句话或许可以成为破解此次动车追尾事故原因的线索之一。

上海同济大学城市轨道与铁道工程系教授孙章对此分析称,“如果事发前雷电确实没有对列车动力供电造成影响,那么D3115次列车就有动力能继续行驶,司机所称的‘能过去’可以作此解释。”

司机指称的那个“他”,孙章则分析认为,“他”很可能就是调度,“别人没有权力让司机停车,只有调度命令可以。”

浏览(5047) (0) 评论(20)
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文章评论
作者:辽东鹤 留言时间:2011-07-30 17:09:50
外行谈内行,局外说局内。最多属于合理推论。
任何技术都防止不了意外事故的发生,但是不同的运用可以得出不同的事故
发生率。
还是德孤先生说的直截了当:不是技术,是管理,文化和制度有问题。
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作者:黑河人 留言时间:2011-07-30 14:53:53
浪博主:真是下了劲儿了,辛苦!愚人在国内铁路信号厂干过。美国的列车信号控制略知一二。自打一看到雷电及红灯变绿就断定是人为事故。所谓人为,小可在这两列车上找,大可分三方面:
1、运营系统。顺着各当班信号工、调度,直到部长。比如上岗训练验收环节。
2、设计制造系统。主要在设计理念审查和产品质量保证环节。比如逻辑设计是否确保无虞?出现任何故障的灯显示顺序必须是红色、无,绝不可出现绿色。否则是重大责任事故。
3、管理系统。可最终追到是什么导致人民无信仰,人命不受尊重。
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作者:黑河人 留言时间:2011-07-30 11:56:05
浪博主:真是下了劲儿了,辛苦!愚人在国内铁路信号厂干过。美国的列车信号控制略知一二。自打一看到雷电及红灯变绿就断定是人为事故。所谓人为,小可在这两列车上找,大可分三方面:
1、运营系统。顺着各当班信号工、调度,直到部长。比如上岗训练验收环节。
2、设计制造系统。主要在设计理念审查和产品质量保证环节。比如逻辑设计是否确保无虞?出现任何故障的灯显示顺序必须是红色、无,绝不可出现绿色。否则是重大责任事故。
3、管理系统。可最终追到是什么导致人民无信仰,人命不受尊重。
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作者:little_red_man 留言时间:2011-07-30 08:21:46
Very interesting.

However, without actual data, this is all wild guess. Think about debugging a program; the bugs you find at the end are often very different from what you first expected.
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作者:德孤 留言时间:2011-07-30 05:21:43
谢谢浪先生的分析,很详细。我曾经去国内,在机场和一些个场所有保安器材扫描客人的行李包裹,那些器材都是和国外没有什么不同,应该算是很先进的。只是看到那些工作人员,那些女孩子们,一个个嘻嘻哈哈,根本没有看屏幕,所以,再好的技术再好器材,碰到哪些嘻嘻哈哈不当回事的工作人员,什么样的保安都是没有用的。

这只是一个例子。在火车调度等方面,我看也是一样的。

这一方面是管理的问题,一方面是文化的问题,一方面是制度的问题。技术上的反而居末。
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作者:queue 留言时间:2011-07-30 00:42:10
Quote: [车站值班调度不知道哪辆车在前,哪辆车在后几乎是不可能的。不管是什么原因,列车只能在调度指挥下才可能后车变前车,这不是比赛长跑,可以随便超。由于各种原因,一辆本来在后面的车被调到前面,这在铁路运输中太普遍了,根本算不得什么,客车火车都经常发生。]

以我的猜想,像高铁这样复杂的系统,应该会有全程实时监控系统,那辆列车在那个位置应该可以在大屏幕上显示。

如果某一段线路的监控系统工作不正常,那末该路段上的列车都应该减速运行。这应该是常识吧。

在北美办公大楼工作过的人,都应该经历过防火灾训练。铃声一响,大家都从楼梯走出大楼。这样每个人都知道楼梯在那里。

作为调度员,不知在培训时有没有时常操练出现异常情况时的应急措施。而且这种训练要经常操练。

在这方面,应该老老实实的承认西方国家在这方面做的很好。
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作者:好啊好啊 留言时间:2011-07-29 23:57:17
蹊跷!
“他们说什么就是什么吧!他们没有给我接受采访的权利,你们找其他部门采访吧。”28日,温州南站站长吕庆祥接受记者采访时说。当天,上海铁路局局长安路生称, 动车(专题)事故系因温州南站信号设备设计存在严重缺陷,值班人员未按规定进行故障处理,导致本应显示红灯的区间信号机显示为绿灯。而在此前的7月25日,吕庆祥在谈及动车(专题)事故时曾说,“这和我们有什么关系,列车都还没进站呢!”

嘿嘿,
好啊好啊!
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作者:gsm0 留言时间:2011-07-29 23:48:52
一。雷电是事故发生的诱因,雷电导致列车晚点和两趟列车前后换位,并使点电子信号系统瘫痪。

评论:雷电是大陆仅有的现象,因此如此大的事故仅发生在大陆的雷电之后。信不信由你,反正我信了。


二。电子信号系统不过硬是是事故发生的内在主要原因,雷电使电子信号系统失灵,调度不得不关闭自动系统,绕过先进的防追尾设置,而改人工指挥调度。

评论:电子信号系统是大陆独家享用的技术,因此如此大的事故仅发生在大陆的电子信号系统。信不信由你,反正我信了。


三。调度管理人员技术不过硬是导致事故的直接原因。电子信号失灵,他们不知道如何修复,而只是简单地关闭自动系统;没有准确地掌握各次列车的具体位置,凭自己的主观想象瞎指挥,最终攘成灾祸。

评论:现在大陆人心浮躁急功近利水会钻研技术呢?这和大陆专制制度一点没有关系啊。信不信由你,反正我信了。
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作者:清明 留言时间:2011-07-29 21:18:31
不知道这个调度室在哪里,如果是上海铁路局的调度室,可能会有问题。因为平常是计算机系统管理火车调度,需要的调度员很少,临时改成人工调度,上海铁路局的调度室需要管理的车辆很多,人工可能真的顾不过来。如是这样,我觉得那些调度员可能挺冤枉,这的确超出了他们的能力范围。运量的需求和铁道部的大额负债压力迫使铁道部高密度投放运力,平常还好,一碰到极端天气,系统停止工作,人工没法管,就会出问题。
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作者:维梁 留言时间:2011-07-29 20:36:19
作者:13579aaa 留言时间:2011-07-29 21:40:03
车站值班调度不知道哪辆车在前,哪辆车在后几乎是不可能的。不管是什么原因,列车只能在调度指挥下才可能后车变前车,这不是比赛长跑,可以随便超。由于各种原因,一辆本来在后面的车被调到前面,这在铁路运输中太普遍了,根本算不得什么,客车火车都经常发生。
----------------
调度可能是换班时没交接清楚两车的位置,前面的人没说,后面的人不知道,这个责任就要花时间调查了。
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作者:13579aaa 留言时间:2011-07-29 18:40:03
车站值班调度不知道哪辆车在前,哪辆车在后几乎是不可能的。不管是什么原因,列车只能在调度指挥下才可能后车变前车,这不是比赛长跑,可以随便超。由于各种原因,一辆本来在后面的车被调到前面,这在铁路运输中太普遍了,根本算不得什么,客车火车都经常发生。
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作者:起码货美国工科教授 留言时间:2011-07-29 18:37:00
我不知道,有名单公布出来了?
------浪宽, 名单早就分批公布了,最多就剩几个没有用实名,买了黄牛票的人。本人的初恋情人不在公布的名单上。
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作者:华山 留言时间:2011-07-29 18:17:22
作者这篇比较客观,有实事求是之意。求是的目的是找到问题所在,找到问题有关责任人的所在,目的只有一个:为了中国铁路事业的进步,而不是相反。

责任调查是很费时间的。今天看到乌克兰总统坐机失事,到今天才有大家共同可接受的结论,决非易事。
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作者:浪宽 留言时间:2011-07-29 17:21:57
清明:
是的,你可以想象到,当时调度室一定是乱作一团,往往就是在这种情况下,有人把细节给忘了,就出事了。其实这个时候最需要的是冷静,一定要把车号和司机的名字反复核对,至少要两个人核对,才能做出决定。更重要的是,无论你的把握有多大,也不要让任何一次列车全速行驶,要给自己一个空间,留一条后路,万一搞错了,还有机会改正。因为调度人员脑子要清楚,现在只有一道保护,原来有4-5道保护,不能以相同的方式对待。试想,如果当时后面列车的车速是90,而不是180,损失可能小得多,甚至可以完全避免事故的发生。
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作者:浪宽 留言时间:2011-07-29 17:12:55
queue:
我同意。“系统有缺陷是肯定的,但一个很大的问题还是调度人员没有经过严格的训练,特别是如何处理意外事件。”眼下中国可能还没有多少人有实战经验,纸上谈兵再多,真到关键时候还是会慌神的,有其是在那么高的压力下工作。我也很同情那些没有受过严格训练的调度人员,他们也不容易。不能全怪他们,是整个系统的问题,太快了,什么都来不及消化。

“另外,铁道部急急忙忙把轨道修通,又开始运输,这又是一个极不负责任的做法。有缺陷的设备,不会只存在温州这里,不把有缺陷的设备替换掉,又去通车,不是把人命交给老天爷了吗。 ”
--你这一点提得好,根据我上面的分析,这种事故还有可能再发生,只要有合适的环境,这叫“完美风暴”“perfect storm".就像我们医疗工作,尽管有“三查七对”还是会经常出问题,而且是同样的错误重复出现,因为那是容易出问题的环境,是偶然,也有必然,不能抱着侥幸心理。
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作者:浪宽 留言时间:2011-07-29 17:12:32
起码货教授:
希望我这篇只是抛砖引玉,你发挥发挥,写出更详细的考察报告来。我把网上的支离破碎的信息汇总到一起,加入自己的分析,就得出这个结论了,有人评价至少有90%的可信度。我们等着看政府的调查报告吧。不过,也不能指望太多,中国哪有公正独立的调查呢?

“应该抓谁?应该枪毙谁?”你放心,肯定有人会为此付出代价,尤其那些当日值班的人员,肯定跑不掉,除非有部长级的官员为其说情。生产电子系统的厂家也跑不了。

技术责任肯定要追究,“领导责任”我只能笑笑了。“敲响专制的丧钟”?更不着边际。

我不知道,有名单公布出来了?
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作者:清明 留言时间:2011-07-29 15:46:31
博主分析得很透彻,我感觉90%是这样。另外,网上有人说,调度应知道两车的位置,不应该出事。我认为调度可能按列车时刻表,认为D301应该在前面,D3115在后面,所以让D301全速开,D3115停止,结果后面的D301撞到前面的D3115. 当时因很多车需人工调控,调度可能没有全程监控两辆车。
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作者:queue 留言时间:2011-07-29 15:05:06
系统有缺陷是肯定的,但一个很大的问题还是调度人员没有经过严格的训练,特别是如何处理意外事件。

比如说,一段铁路上的设备出现故障,首先要做的是,所有在该段铁路上运行的车辆要减速,甚至停运。排除故障之后才可恢复运行。但在看了很多有关这次事故的报道,似乎没有看到有提到这一点。

另外,铁道部急急忙忙把轨道修通,又开始运输,这又是一个极不负责任的做法。有缺陷的设备,不会只存在温州这里,不把有缺陷的设备替换掉,又去通车,不是把人命交给老天爷了吗。
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作者:看不起你笨蛋 留言时间:2011-07-29 11:49:44
哈哈, 没有上来就说是专制制度造成的. 鼓励一次.

也许是小伊伊造成的.要知道,有的人就爱招雷击. 中国政府当时若用马车拉小伊伊, 你的结论: "小伊伊比中国的马车事业更重要",就大致正确了.
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作者:起码货美国工科教授 留言时间:2011-07-29 08:49:02
仔细研读了此博文,对这起事故的原因大概有了了解。对我们这批只懂实验室里的小东西,不懂实际工程运作大东西的人帮助很大。如果这个“独家侦探报告”,被事实证明是正确的。非常自然,下一个问题就是,应该抓谁?应该枪毙谁?

一个是直接有关的“技术责任“。技术责任和这个独家侦探报告直接有关,另一个是间接有关的“领导责任”。“领导责任”到上海铁路局长那里是不是差不多了?要不要追到铁道部发言人?追到铁道部长?追到国务院总理?或干脆直接“敲响专制的丧钟”?

本人的初恋情人是温州人,所以对这个事故比较感兴趣。非常幸运,本人的初恋情人的姓名,不在公布的四十个人的名单上。
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