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獨家偵探報告:動車追尾是這樣煉成的 2011-07-29 07:46:55

獨家偵探報告:動車追尾是這樣煉成的

7。23動車追尾慘禍的調查報告,據說要到九月份才能出來。其實,根據網上獲取的資料,這起事故的原因已經清晰可見了。

根據本人在自己專業領域幾十年的經驗,事故的發生,總是多個環節同時出毛病的結果,因為人們在設計質量監管操作系統的時候,已經想像到各種可能出現的情況,一般至少有三道防範機制。所以,只有當所有的防範措施都失效了,才會有事故的發生。

要真正展開來分析,這篇文章就太長了,可能比起碼貨教授的考察報告還要長,沒有必要,咱還是只撿主要的說。

1。動車防追尾系統的設計

我國動車組列車上均有ATC系統,即列車自動控制系統,其主要作用就是確保列車運行的安全,防止追尾和衝突,自動閉塞系統便是其中一部分。即將鐵道線路劃分為“閉塞區間”,一個區間內只允許一輛列車行駛。當前車占用某個“閉塞區間”時,會通過“軌道電路”傳輸信號,後續列車和調度中心都會接收到紅色信號。通訊設備目前主要通過三種途徑進行聯絡,分別是無線、光纖和金屬導線傳輸,而高鐵的通信系統涵蓋了3種傳輸途徑。每趟動車之間的安全距離並不完全一樣,在行駛速度更快的路段,動車制動需要更長距離,因此兩車間需保持更多的安全距離,一般說來,兩列動車間的安全距離在6公里-8公里之間。

理論上講這個系統不錯,似乎萬無一失,就像我們平時用的公路交通信號,紅停,綠走,一點都不複雜。沒電或燈壞了,大不了大家都把十字路口當成必停路口,慢一點,但不會出事故。但你們有沒有想過,如果交通燈設計出問題,讓兩個方向都出紅燈或者都顯示綠燈?都出紅燈還好,大不了你罵幾句,不會出事故,如果都是綠燈,那問題就大了。幸運的是,這種情況不會發生,因為公路交通信號的技術相對簡單,不會出現亂套,但高鐵就不一樣了。

2。列車晚點

根據列車時刻表,D3115次列車準點到達溫州南站的時間應該是19:57,D301次準點到達溫州南站的時間應該是19:42。兩車存在15分鐘的行駛間隔,而且是D301在前,D3115在後,理應不會發生追尾事故,更不會發生D301追D3115之尾的事故。實際情況卻是D301次遠遠地落在D3115次的後面。當晚溫州地區的雷電暴雨很可能是導致列車晚點的主因。鑑於事發時為前晚 20時 27分,事發地點位於距離溫州南站10公里處,可判斷兩趟列車均已因天氣原因晚點,D301次的晚點時間比D3115次更長,導致本來在前面的D301次跑到D3115後面去了。下面還要再談這個。

3。雷擊因素

前面說過,雷擊讓兩次列車都晚點了。雷擊也讓溫州南站訊號設備出現故障,為事故發生種下了禍根。

新任上海鐵路局局長安路生在會上表示,事故是由於溫州南站訊號設備設計存在嚴重缺陷,該訊號設備由北京全路通信信號研究設計院負責設計,零九年九月二十八日投入使用,訊號設備於慘劇發生當日遭雷擊故障,前車在路軌上停駛,訊號燈誤將紅燈(停車)訊號顯示為綠燈(通行),沒有給後車提供正確訊號。這是一方面的說法。

另一方面,有人說,已查明當晚溫州南站訊號關閉,影響列車調度引發事故。

如果把這兩個方面的情況匯總一下,不難得出這個結論:由於雷擊,通訊系統失靈,溫州南站的調度室決定關閉訊號系統,自動操作系統也不再使用,改成一切由人工指揮。本來這個決定是對的,但關閉了自動操作,人就是最後一道防線,必須特別小心,因為人是會出錯的,尤其是在雷電交加、到處晚點的混亂局面下。

4。人為疏漏

有人指責,溫州南站值班人員對新設備關鍵部位性能不了解,沒能及時發現處置設備問題。我認為,正是他們發現了信號系統失靈,本來該出紅燈時卻出了綠燈,他們急了,乾脆關閉本來萬無一失的信號系統。至於信號系統為什麼這麼脆弱,容易遭雷擊,我就不說了,一定有偷工減料的成分,還有腐敗的成分。遭雷擊後如果幹脆壞掉不亮,倒也好了,沒有了信號,另外一道防護措施就會啟動,就像十字路口,交通燈不亮,警察會去指揮。麻煩的是,它不是不亮,而是本來紅的時候偏偏綠了。這樣,雖然信號系統壞了,系統本身卻不知道,備用的機制沒法啟動,最後,只有靠人了。

更加可怕的是,溫州南站值班人員不僅對新設備關鍵部位性能不了解,對路上的列車也不了解,他們根據列車時刻表,D301應該在D3115次列車的前面,注意!D301在前,D3115在後,而實際情況正好相反!!

所以調度人員讓“後面”的D3115停下來等一等“前面”的D301,讓“前面”的D301全速行駛。這就是為什麼後面那個司機看到前面的列車一點都沒有準備,而前面被追尾的司機出事後,不敢相信是真的,還在和領導解釋呢,請看下面的描寫。

 

結論:

一。雷電是事故發生的誘因,雷電導致列車晚點和兩趟列車前後換位,並使點電子信號系統癱瘓。


二。電子信號系統不過硬是是事故發生的內在主要原因,雷電使電子信號系統失靈,調度不得不關閉自動系統,繞過先進的防追尾設置,而改人工指揮調度。


三。調度管理人員技術不過硬是導致事故的直接原因。電子信號失靈,他們不知道如何修復,而只是簡單地關閉自動系統;沒有準確地掌握各次列車的具體位置,憑自己的主觀想象瞎指揮,最終攘成災禍。

 

*************************************************

描述1。

D3115次列車長接受採訪時說,D3115次列車臨時停車後,機械師在列車靠後的車廂維修。列車長沒有提到機械師維修結果。但在列車“緩緩啟動”時,追尾發生了。

描述2。
 
追尾事故發生後約一個小時,曹衛東和王海茹,經乘務員提示,看到了D3115次列車司機。彼時,他正打電話向領導匯報情況。

王海茹回憶,司機當時癱坐在D3115次車尾附近的鐵路路基邊,她質問:“我們後面這麼嚴重撞車,你不知道嗎?”答:“我不知道出事了。”

這段對話得到D3115次列車另一名乘客、溫州瑞安市文聯秘書鮑永遠的證實。當時,鮑永遠曾給司機遞了一根煙,7月25日在接受央視電話採訪時,鮑永遠稱司機曾對他說:“現在我可以告訴你,真的是人家(D301次列車)追尾,不是我的事情。”

王海茹則表示,當時確實有乘客給了司機一根煙。看到司機軟癱在一邊,王海茹心生同情,沒有繼續追問,但隨後她聽到司機反覆在喃喃自語這麼一句話:“我這一生都不會再開車了,我沒有責任的。當時我說能過去的,應該走的,但他非要讓我停。”面對記者追問,王海茹堅稱記憶不會有誤,“司機就在我旁邊,我能聽錯嗎?”

司機口中“能過去”是什麼意思?下令停車的“他”又是誰?這句話或許可以成為破解此次動車追尾事故原因的線索之一。

上海同濟大學城市軌道與鐵道工程系教授孫章對此分析稱,“如果事發前雷電確實沒有對列車動力供電造成影響,那麼D3115次列車就有動力能繼續行駛,司機所稱的‘能過去’可以作此解釋。”

司機指稱的那個“他”,孫章則分析認為,“他”很可能就是調度,“別人沒有權力讓司機停車,只有調度命令可以。”

瀏覽(5345) (0) 評論(20)
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文章評論
作者:遼東鶴 留言時間:2011-07-30 17:09:50
外行談內行,局外說局內。最多屬於合理推論。
任何技術都防止不了意外事故的發生,但是不同的運用可以得出不同的事故
發生率。
還是德孤先生說的直截了當:不是技術,是管理,文化和制度有問題。
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作者:黑河人 留言時間:2011-07-30 14:53:53
浪博主:真是下了勁兒了,辛苦!愚人在國內鐵路信號廠幹過。美國的列車信號控制略知一二。自打一看到雷電及紅燈變綠就斷定是人為事故。所謂人為,小可在這兩列車上找,大可分三方面:
1、運營系統。順着各當班信號工、調度,直到部長。比如上崗訓練驗收環節。
2、設計製造系統。主要在設計理念審查和產品質量保證環節。比如邏輯設計是否確保無虞?出現任何故障的燈顯示順序必須是紅色、無,絕不可出現綠色。否則是重大責任事故。
3、管理系統。可最終追到是什麼導致人民無信仰,人命不受尊重。
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作者:黑河人 留言時間:2011-07-30 11:56:05
浪博主:真是下了勁兒了,辛苦!愚人在國內鐵路信號廠幹過。美國的列車信號控制略知一二。自打一看到雷電及紅燈變綠就斷定是人為事故。所謂人為,小可在這兩列車上找,大可分三方面:
1、運營系統。順着各當班信號工、調度,直到部長。比如上崗訓練驗收環節。
2、設計製造系統。主要在設計理念審查和產品質量保證環節。比如邏輯設計是否確保無虞?出現任何故障的燈顯示順序必須是紅色、無,絕不可出現綠色。否則是重大責任事故。
3、管理系統。可最終追到是什麼導致人民無信仰,人命不受尊重。
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作者:little_red_man 留言時間:2011-07-30 08:21:46
Very interesting.

However, without actual data, this is all wild guess. Think about debugging a program; the bugs you find at the end are often very different from what you first expected.
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作者:德孤 留言時間:2011-07-30 05:21:43
謝謝浪先生的分析,很詳細。我曾經去國內,在機場和一些個場所有保安器材掃描客人的行李包裹,那些器材都是和國外沒有什麼不同,應該算是很先進的。只是看到那些工作人員,那些女孩子們,一個個嘻嘻哈哈,根本沒有看屏幕,所以,再好的技術再好器材,碰到哪些嘻嘻哈哈不當回事的工作人員,什麼樣的保安都是沒有用的。

這只是一個例子。在火車調度等方面,我看也是一樣的。

這一方面是管理的問題,一方面是文化的問題,一方面是制度的問題。技術上的反而居末。
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作者:queue 留言時間:2011-07-30 00:42:10
Quote: [車站值班調度不知道哪輛車在前,哪輛車在後幾乎是不可能的。不管是什麼原因,列車只能在調度指揮下才可能後車變前車,這不是比賽長跑,可以隨便超。由於各種原因,一輛本來在後面的車被調到前面,這在鐵路運輸中太普遍了,根本算不得什麼,客車火車都經常發生。]

以我的猜想,像高鐵這樣複雜的系統,應該會有全程實時監控系統,那輛列車在那個位置應該可以在大屏幕上顯示。

如果某一段線路的監控系統工作不正常,那末該路段上的列車都應該減速運行。這應該是常識吧。

在北美辦公大樓工作過的人,都應該經歷過防火災訓練。鈴聲一響,大家都從樓梯走出大樓。這樣每個人都知道樓梯在那裡。

作為調度員,不知在培訓時有沒有時常操練出現異常情況時的應急措施。而且這種訓練要經常操練。

在這方面,應該老老實實的承認西方國家在這方面做的很好。
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作者:好啊好啊 留言時間:2011-07-29 23:57:17
蹊蹺!
“他們說什麼就是什麼吧!他們沒有給我接受採訪的權利,你們找其他部門採訪吧。”28日,溫州南站站長呂慶祥接受記者採訪時說。當天,上海鐵路局局長安路生稱, 動車(專題)事故系因溫州南站信號設備設計存在嚴重缺陷,值班人員未按規定進行故障處理,導致本應顯示紅燈的區間信號機顯示為綠燈。而在此前的7月25日,呂慶祥在談及動車(專題)事故時曾說,“這和我們有什麼關係,列車都還沒進站呢!”

嘿嘿,
好啊好啊!
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作者:gsm0 留言時間:2011-07-29 23:48:52
一。雷電是事故發生的誘因,雷電導致列車晚點和兩趟列車前後換位,並使點電子信號系統癱瘓。

評論:雷電是大陸僅有的現象,因此如此大的事故僅發生在大陸的雷電之後。信不信由你,反正我信了。


二。電子信號系統不過硬是是事故發生的內在主要原因,雷電使電子信號系統失靈,調度不得不關閉自動系統,繞過先進的防追尾設置,而改人工指揮調度。

評論:電子信號系統是大陸獨家享用的技術,因此如此大的事故僅發生在大陸的電子信號系統。信不信由你,反正我信了。


三。調度管理人員技術不過硬是導致事故的直接原因。電子信號失靈,他們不知道如何修復,而只是簡單地關閉自動系統;沒有準確地掌握各次列車的具體位置,憑自己的主觀想象瞎指揮,最終攘成災禍。

評論:現在大陸人心浮躁急功近利水會鑽研技術呢?這和大陸專制制度一點沒有關係啊。信不信由你,反正我信了。
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作者:清明 留言時間:2011-07-29 21:18:31
不知道這個調度室在哪裡,如果是上海鐵路局的調度室,可能會有問題。因為平常是計算機系統管理火車調度,需要的調度員很少,臨時改成人工調度,上海鐵路局的調度室需要管理的車輛很多,人工可能真的顧不過來。如是這樣,我覺得那些調度員可能挺冤枉,這的確超出了他們的能力範圍。運量的需求和鐵道部的大額負債壓力迫使鐵道部高密度投放運力,平常還好,一碰到極端天氣,系統停止工作,人工沒法管,就會出問題。
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作者:維梁 留言時間:2011-07-29 20:36:19
作者:13579aaa 留言時間:2011-07-29 21:40:03
車站值班調度不知道哪輛車在前,哪輛車在後幾乎是不可能的。不管是什麼原因,列車只能在調度指揮下才可能後車變前車,這不是比賽長跑,可以隨便超。由於各種原因,一輛本來在後面的車被調到前面,這在鐵路運輸中太普遍了,根本算不得什麼,客車火車都經常發生。
----------------
調度可能是換班時沒交接清楚兩車的位置,前面的人沒說,後面的人不知道,這個責任就要花時間調查了。
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作者:13579aaa 留言時間:2011-07-29 18:40:03
車站值班調度不知道哪輛車在前,哪輛車在後幾乎是不可能的。不管是什麼原因,列車只能在調度指揮下才可能後車變前車,這不是比賽長跑,可以隨便超。由於各種原因,一輛本來在後面的車被調到前面,這在鐵路運輸中太普遍了,根本算不得什麼,客車火車都經常發生。
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作者:起碼貨美國工科教授 留言時間:2011-07-29 18:37:00
我不知道,有名單公布出來了?
------浪寬, 名單早就分批公布了,最多就剩幾個沒有用實名,買了黃牛票的人。本人的初戀情人不在公布的名單上。
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作者:華山 留言時間:2011-07-29 18:17:22
作者這篇比較客觀,有實事求是之意。求是的目的是找到問題所在,找到問題有關責任人的所在,目的只有一個:為了中國鐵路事業的進步,而不是相反。

責任調查是很費時間的。今天看到烏克蘭總統坐機失事,到今天才有大家共同可接受的結論,決非易事。
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作者:浪寬 留言時間:2011-07-29 17:21:57
清明:
是的,你可以想象到,當時調度室一定是亂作一團,往往就是在這種情況下,有人把細節給忘了,就出事了。其實這個時候最需要的是冷靜,一定要把車號和司機的名字反覆核對,至少要兩個人核對,才能做出決定。更重要的是,無論你的把握有多大,也不要讓任何一次列車全速行駛,要給自己一個空間,留一條後路,萬一搞錯了,還有機會改正。因為調度人員腦子要清楚,現在只有一道保護,原來有4-5道保護,不能以相同的方式對待。試想,如果當時後面列車的車速是90,而不是180,損失可能小得多,甚至可以完全避免事故的發生。
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作者:浪寬 留言時間:2011-07-29 17:12:55
queue:
我同意。“系統有缺陷是肯定的,但一個很大的問題還是調度人員沒有經過嚴格的訓練,特別是如何處理意外事件。”眼下中國可能還沒有多少人有實戰經驗,紙上談兵再多,真到關鍵時候還是會慌神的,有其是在那麼高的壓力下工作。我也很同情那些沒有受過嚴格訓練的調度人員,他們也不容易。不能全怪他們,是整個系統的問題,太快了,什麼都來不及消化。

“另外,鐵道部急急忙忙把軌道修通,又開始運輸,這又是一個極不負責任的做法。有缺陷的設備,不會只存在溫州這裡,不把有缺陷的設備替換掉,又去通車,不是把人命交給老天爺了嗎。 ”
--你這一點提得好,根據我上面的分析,這種事故還有可能再發生,只要有合適的環境,這叫“完美風暴”“perfect storm".就像我們醫療工作,儘管有“三查七對”還是會經常出問題,而且是同樣的錯誤重複出現,因為那是容易出問題的環境,是偶然,也有必然,不能抱着僥倖心理。
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作者:浪寬 留言時間:2011-07-29 17:12:32
起碼貨教授:
希望我這篇只是拋磚引玉,你發揮發揮,寫出更詳細的考察報告來。我把網上的支離破碎的信息匯總到一起,加入自己的分析,就得出這個結論了,有人評價至少有90%的可信度。我們等着看政府的調查報告吧。不過,也不能指望太多,中國哪有公正獨立的調查呢?

“應該抓誰?應該槍斃誰?”你放心,肯定有人會為此付出代價,尤其那些當日值班的人員,肯定跑不掉,除非有部長級的官員為其說情。生產電子系統的廠家也跑不了。

技術責任肯定要追究,“領導責任”我只能笑笑了。“敲響專制的喪鐘”?更不着邊際。

我不知道,有名單公布出來了?
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作者:清明 留言時間:2011-07-29 15:46:31
博主分析得很透徹,我感覺90%是這樣。另外,網上有人說,調度應知道兩車的位置,不應該出事。我認為調度可能按列車時刻表,認為D301應該在前面,D3115在後面,所以讓D301全速開,D3115停止,結果後面的D301撞到前面的D3115. 當時因很多車需人工調控,調度可能沒有全程監控兩輛車。
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作者:queue 留言時間:2011-07-29 15:05:06
系統有缺陷是肯定的,但一個很大的問題還是調度人員沒有經過嚴格的訓練,特別是如何處理意外事件。

比如說,一段鐵路上的設備出現故障,首先要做的是,所有在該段鐵路上運行的車輛要減速,甚至停運。排除故障之後才可恢復運行。但在看了很多有關這次事故的報道,似乎沒有看到有提到這一點。

另外,鐵道部急急忙忙把軌道修通,又開始運輸,這又是一個極不負責任的做法。有缺陷的設備,不會只存在溫州這裡,不把有缺陷的設備替換掉,又去通車,不是把人命交給老天爺了嗎。
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作者:看不起你笨蛋 留言時間:2011-07-29 11:49:44
哈哈, 沒有上來就說是專制制度造成的. 鼓勵一次.

也許是小伊伊造成的.要知道,有的人就愛招雷擊. 中國政府當時若用馬車拉小伊伊, 你的結論: "小伊伊比中國的馬車事業更重要",就大致正確了.
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作者:起碼貨美國工科教授 留言時間:2011-07-29 08:49:02
仔細研讀了此博文,對這起事故的原因大概有了了解。對我們這批只懂實驗室里的小東西,不懂實際工程運作大東西的人幫助很大。如果這個“獨家偵探報告”,被事實證明是正確的。非常自然,下一個問題就是,應該抓誰?應該槍斃誰?

一個是直接有關的“技術責任“。技術責任和這個獨家偵探報告直接有關,另一個是間接有關的“領導責任”。“領導責任”到上海鐵路局長那裡是不是差不多了?要不要追到鐵道部發言人?追到鐵道部長?追到國務院總理?或乾脆直接“敲響專制的喪鐘”?

本人的初戀情人是溫州人,所以對這個事故比較感興趣。非常幸運,本人的初戀情人的姓名,不在公布的四十個人的名單上。
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