病人女，近30歲。高中時診斷有哮喘，幾年前發作一次，2天后恢復正常。這次病人懷孕20周。一天早晨醒來，突然感到呼吸困難。 來到醫院。發現病人需要氧氣 50 L/分鐘。 收入院，診斷是哮喘急性發作。上皮質激素和支氣管擴張藥。

我接手的時候，病人已經住院一個多星期。最初需要氧氣50 L， 以後降到 30 L， 4-5天再也沒有改善。查房： 病人看起來正常，不像哮喘發作病人那種呼吸困難的模樣。 說話不費勁。肺上沒有一點喘鳴。問她是什麼誘發了哮喘。 回答不知道，可能是寒冷。

下午開始分析這個病人。我感到哮喘的可能性很小。

1 哮喘發作一般一兩天就會緩解，特別是住進了醫院，消除了哮喘的誘因，上了皮質激素和支氣管擴張藥。

2 哮喘一般最多需要氧氣4-6 L， 很少需要30 L， 更不用說 50 L。 

3 查體沒有一點哮喘的發現。

懷孕是血栓栓塞的危險因素，因為雌激素孕激素增加，就像吃避孕藥一樣。這個病人需要排除肺動脈栓塞。 查肺動脈栓塞有兩個檢查。 一個是CT 肺血管造影。 另一個是同位素通氣/灌流實驗。 後者有可能影響胎兒，而且沒有CT 準確。問了一下放射科醫生，說最好是CT。

下醫囑作CT。等了一個多小時，CT 報告出來，說無法診斷，因為肺臟沒有造影劑。我看了一下CT，肺臟乾乾淨淨，沒有一點造影劑。左心房左心室，主動脈充滿了造影劑。好像造影劑不經過肺臟，直接竄到了左邊。又打電話問放射科醫生，問這個病人是不是有房間隔或者室間隔缺損。他說不是，因為在注射造影劑的時候，看見造影劑在肺臟。 他解釋了一下，不是技術員操作失誤，好像是造影劑跑的太快，來不及拍片或者拍片慢了一點。似懂非懂，我說： 我必須知道，這個病人有沒有肺動脈栓塞。 問他是重做CT 還是作同位素通氣/灌流 （V/Q Scan)。他說CT 造影。我又開了一個CT 造影。

10多分鐘後，另一個放射科醫生來電話說： 第一次CT失敗，第二次CT還可能失敗，最好作V/Q scan。我認為第二個放射科醫生更有道理。取消CT造影，下醫囑作V/Q Scan。

雖然第一個放射科醫生說不是因為房間隔/室間隔缺損。我仍然懷疑，又要求作一個心臟超聲波。

下班了，結果還沒有出來。下班以後又查： V/Q Scan 結果出來。 病人右肺上葉後端灌流缺損。 這個病人確實有肺動脈栓塞。 但這是一個很小的栓塞,怎麼會人病人需要那麼多氧氣？ 把V/Q Scan 看了一下， 我認為整個右肺後半部分，從上到下都是灌流缺損。 這個病人栓塞面積並不小。心臟超聲波報告也出來了。 病人有卵圓孔未閉。馬上開藥：低分子肝素（Lovenox) 每公斤一毫克，皮下注射，每天兩次。當天注射了一次。

第二天早晨一查，病人氧氣需要量降到了 2 L/分鐘。我又糊塗了。一針Lovenox 怎麼會有那麼好的效果？ Lovenox 不是溶栓劑，不會溶解血栓，只是防止血栓擴大而已。想了半天沒想通。 

卵圓孔未閉加肺動脈栓塞，病人中風危險性很高。 找心外科會診，問他們是不是可以關閉卵圓孔。 心外科會診後說沒必要，因為病人沒有中風。我想，等到病人中風再來關閉，太晚了。

又過了一天，病人不再需要額外氧氣，出院。

行醫原則之一，你根據一個診斷治療病人，幾天沒有一點改善。 你得想想，這個診斷是不是有錯。太多的醫生，入院診斷是什麼，就一直按那個診斷治療，哪怕大部分信息都不支持那個診斷，哪怕那個治療一直沒有療效。