病例 1: 男,40多岁,过去史无言自闭症。无言自闭症我还是第一次碰上。自闭症就是少言寡语,不爱交流,但不是不说话。查了一下,25-30%的自闭症患者或者很少说话,或者不说话。但是他们懂得别人对他们说的话,智力没有问题。根据入院志,这个病人完全不能说话,生活不能自理,靠父母照顾。我怀疑他不仅仅是自闭症,还可能有智力发育障碍。 病人一个多月前甩倒,他父母怀疑他骶骨骨折。一个人摔倒,即使是向后倒,也很少引起骶骨骨折。首先着地的是上肢,如果人有意识。然后是脑袋,肩膀后面,因为这几个位置更靠后,首先着地。既然他父母怀疑骶骨骨折,急诊室医生就作了CT,没有发现骨折。 这一次,病人的母亲感到他很痛苦,认为他身体内部一定有什么大问题。另外,还发烧一次37.80C。带到急诊室,急诊室查了一大堆: 胸腔腹部盆腔CT。尿常规血常规,肝功肾功电解质,血培养,D二聚体,C 反应蛋白。白细胞13,高一点。尿常规有少数细菌,表示有感染。但是白细胞正常,又表示没有感染。CT 发现直肠下肌肉内有一个血肿,直径5毫米。放射科医生说,血肿可能有感染。收入院,入院诊断是: 1.尿路感染。 2.败血症。 3.感染性血肿。 第二天我接手。把这些资料看完。感觉是病人没有急性问题,病人的父母是没病找病。先把几个入院诊断分析一下。 1. 病人有没有尿路感染? 一点点细菌不等于感染。最重要的是病人有没有尿路感染症状。这个病人不能说话,无法知道他是不是有症状。就假设他有尿路感染吧。病人入院时,上了一个抗菌素 Zosyn,这是广谱高效的抗菌素。我认为没必要。改为一个简单的抗菌素 Rocephin。 2. 病人有没有败血症?就算是有尿路感染,不等于病人就有败血症。败血症的定义和诊断标准,不断变迁。老的标准都容易引起过度诊断。 新的标准要点是感染加上器官损伤。器官损伤如低氧血症-肺脏;肌钙蛋白升高-心脏;肌酐升高-肾脏等等。这个病人没有器官损伤的表现。 3. 有没有感染性血肿? 5 mm 的血肿,实在是太小。微不足道,很难说有没有感染。CT也没法区分有没有感染,不管放射科医生怎么说。 查房,病人有点轻度烦躁不安,此外看不出有什么异常。病人的母亲在病房,看起来利索精干,虽然70多岁。我问:为什么她认为病人有疼痛。回答说病人表情紧张,精神不定。然后开始讲病人的故事。一个月前怎么跌倒,照了CT,问我能不能把CT传过来。讲了很多,我无法记住。病人或者家属一旦只顾自己讲自己的,没法让医生照自己思路问问题,医生就晕头。她又问我病人是不是有感染。我说无法肯定。感染的可能性很小,但是不能完全排除。给她解释了一下尿常规矛盾的结果。 终于听她讲完,开始查体。特别是使劲按病人肚子,没有压痛反跳痛。 外科在我之前已经看了病人,说病人的血肿没有感染,不需要任何治疗,特别是不需要手术。我同意外科的意见。5mm血肿作手术,说不定整出一个5cm或更大的血肿。 我告诉病人的母亲:我认为病人没有急性病变。但是准备继续用抗菌素。等待血培养结果。如果血培养阴性,明天就让他出院。 当天下午把CT再看了一下,发现病人大肠里有一些大便,集中在横结肠升结肠。这种大便有两种可能,一是还没有蠕动到肛门排出,这是正常现象。另一种可能是病人有慢性便秘。便秘也许可以引起腹痛。开了一个灌肠。如果便秘真是原因,灌肠也许可以改善症状。半小时后,护士来短信。病人母亲说,病人已经拉了大便,不需要灌肠。 又过了半小时,护士来短信。说病人母亲要求作脑袋CT,因为他一个月前跌倒,担心脑袋内有损伤。跌倒可能引起颅内出血。不过,跌倒了一个月内还没有问题,颅内出血的可能太小。行,就CT。病人母亲什么都懂,都有她的主意,就由她吧。 当天完了。第二天早晨查血培养结果,没有细菌。CT没有颅内损伤或者出血。决定让病人出院。 到了病房:护士告诉我: 病人又发烧,稳定37.7。病人母亲说:肯定有感染。我说:感染可以引起发烧,但不是所有发烧都有感染。病人肌肉颤抖,可以引起一过性体温升高。病人母亲又给我看几段录像。吃饭怎么不对劲,动作怎么烦躁,表情怎么生气。10多分钟过去,我打断她说:我没法让他的所有症状消失,任何医生都没有这个本事。这就是他的基本状况。我的责任,就是要发现治疗重大的异常。没有这些重大的异常,病人可以出院。 离开病房半小时,护士又来短信,说病人母亲要求给病人灌肠。就灌吧。我本想让他出院,但是现在懒惰了。病人母亲不想病人出院,就让他再多呆一天,别得罪人。一个多小时后,问了一下灌肠结果,说没有大便出来。又过了一个小时。护士来短信,说病人母亲要求出院。回到家里,好恢复家里的常规。我回答说:这才是正确的决定。让病人出院。保险起见,开了几天抗菌素,虽然我认为完全没必要。 这个老太太,是那种非常有牺牲精神,对儿子充满爱心的母亲。可以说儿子一出生,就照顾他,照顾到40多岁。虽然自己已经70多岁,到了需要被照顾的年龄。但是她护子心切,一有点风吹草动,就认为有什么大问题,就往医院跑。老太太表现得什么都懂。在这种老太太面前,不少医生,往往是她一说有什么毛病,就真的认为有什么毛病。CT化验查出了一点似是而非的问题,就把这点鸡毛蒜皮的问题看成了大问题,而且就是病人一点点异常的原因。然后就是一大堆治疗。反过来,又证实了病人母亲的怀疑,鼓励她一次又一次往医院跑,反正不是自己出钱。一次又一次住院、化验和治疗,对病人往往是有害无益。 病人出院前,我给他母亲讲了这些道理,不知道她听懂没有,同意不同意。 病人2:80多岁老太。据说一天喝酒一瓶。一天神志模糊,送到医院。收入院,入院诊断是酒精中毒。 我接手时病人还在急诊室,几个小时前才被收入院。到急诊室去看病人,神志清楚,没有一点醉酒的症状。酒精中毒,习惯住院几天。首先治疗酒精中毒,然后治疗撤退综合征。治疗都一样,根据症状轻重上Ativan。 第二天查房: 病人神智清楚,没有什么异常。我告诉病人和她的先生,我得等2-3天,消除了撤退综合征的危险后才让她出院。她先生说:她一年只喝了3-4次。酒精撤退综合征,发生在那种天天喝酒,或者至少2-3天就喝一次酒的人。因为神经系统习惯了泡在酒精里面,没有酒精就会烦躁不安,皮肤发麻,幻觉谵妄。严重的发作癫痫。一旦发生癫痫,死亡率是30% 左右。但是偶尔喝一次酒的人,撤退综合征发生的可能性很小。这个病人的先生懂这些。他是在告诉我,病人发生酒精撤退综合征的可能性很小。 这时候,护士告诉我,她的手有点颤抖。我看不出病人的手在颤抖。把一张纸放在病人手上,真的有点颤抖。 我想,这个护士的眼睛还真尖。手颤抖是撤退综合征的一个表现。这时候,病人的先生又说:她已经颤抖了几年。如果颤抖了几年,自然不是撤退综合征。很可能是基本性震颤(essential tremor)。我告诉病人和她的先生:她可能是基本性震颤。 症状很轻,我不准备给她药物治疗。病人的先生又说:几年前她的医生治疗了一阵,然后停止,说没必要治疗。 看来大爷什么都懂。 往往我还没有开口,他就知道我在想什么。有这样的大爷,大娘也没必要在医院呆,出院吧。他们走了,我才想起忘了问大爷,既然如此,你带大娘到医院来干啥子嘛?
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