病人1：男，50 多歲。過去史高血壓、糖尿病、慢性肺阻和地中海貧血。一天，咽喉疼痛，去看家庭醫生。家庭醫生給他開抗菌素。病人早晨服了抗菌素，下午嘴唇腫脹，來到醫院。急診室發現血紅蛋白只有5.5 g/dL（55 g/L）。收入院,入院診斷： 1 嘴唇水腫。 2 急性貧血。

貧血常規找胃腸道會診。胃腸道作食道胃十二指腸鏡，結腸鏡，沒有發現出血點。又作錄像膠囊。吞一個錄像機進去，從食道、胃和小腸大腸，一路錄像。錄像前2/3 沒有發現出血點，後1/3看不清楚。

我接手是第三天。看完資料。不清楚病人嘴唇水腫是什麼原因。服藥後嘴唇水腫，首先考慮一型過敏反應，這叫血管性水腫。只是嘴唇水腫也罷了，如果咽喉也水腫，就可能窒息死亡。但是一型過敏反應發生在服藥後十幾分鐘內，不是幾小時後才發作。另外病人血紅蛋白2天穩定，表示沒有繼續出血。我的計劃是，把水腫問清楚，查扁桃體查咽喉。如果沒有問題，就讓病人出院。

查房，病人有氣無力，說話就喘氣，比90多歲後來死亡的心衰病人呼吸還要困難。病人在吸氧2 L/分鐘，和入院前一樣。嘴皮沒有水腫。查扁桃體口咽後面都正常。下頜沒有腫大的淋巴結。

我決定讓病人出院。病人說他咽喉痛，無法吞咽。不能出院。他的咽喉沒有什麼問題。小心起見，就讓他再住一天吧。

咽喉痛是小毛病，但是我沒有什麼經驗。上一個藥Nystatin，這是抗黴菌的藥物，在嘴巴里漱幾下就吐出來。這叫swish and swallow。上這個藥，有點亂點鴛鴦譜。但是我不知道還有什麼藥可以治咽喉痛。告訴護士需要時（as needed）給病人用tylenol(泰羅）。

第三天第四天，病人好像沒有一點改善。總是抱怨咽喉痛，總是那副病兮兮，有氣無力的模樣。我找不到有什麼大毛病，但是那副模樣又讓我擔心自己漏掉了什麼。想來想去，還是找耳鼻喉會診吧。一邊下會診單一邊想，咽喉痛這種小毛病也要找耳鼻喉會診，真是荒唐。耳鼻喉下午就來了，作了咽喉鏡，沒有發現什麼。上了一個藥，叫Menthol，是薄荷一類的藥物，讓皮膚咽喉清涼，也許可以止痛。這麼簡單，我當初怎麼沒有想到呢。

第五天，讓病人出院。

病人2: 男， 60歲左右。 過去史：高血壓、糖尿病、腎上腺皮質功能低下、中風、胃酸返流、肌肉疼痛安了疼痛泵，一大堆毛病。

一天，到疼痛門診給疼痛泵加藥。發現他的血壓是210/130，趕快送到急診室。急診室查這樣查那樣，發現肌鈣蛋白 1.5 （正常低於0.01）。趕快找心血管會診。心血管馬上作冠脈造影，結果發現冠脈正常。

我接手的時候，這些都完了。查完資料。發現最明顯的是病人血壓波動特別大，從114/64 到180/100。我的問題是： 1 為什麼入院前血壓突然那麼高？ 2 為什麼血壓波動那麼大？

查房，再問病史：病人在入院當天，因為要去疼痛科加藥，沒有服降壓藥。但是幾個小時沒有服藥，血壓不至於突然升到那麼高。會不會是疼痛引起血壓升高？ 病人說，他的疼痛泵里還有藥，沒有疼痛加重。找不到原因，回到第二個問題：為什麼血壓波動那麼大？也找不到原因。

剛接手，最好不要下結論太早。我決定先調整降壓藥，看看血壓怎麼變化，能不能控制。病人已經上了幾個藥：ISMN 60 mg，這是硝酸甘油： Lisinopril 40 mg, 這是血管緊張素轉換酶抑製劑，Norvasc 10 mg 這是鈣通道阻斷劑。都是每天一次，都是最高劑量。我加上利尿劑氫氯噻嗪 25 mg 每天一次，β受體阻斷劑metoprolol 50 mg 每天兩次。

3天后，24小時血壓最低100/60，最高170/90。這是我能達到的最好結果。不能再增加藥物或者劑量，否則血壓就可能太低。自然也不能減量或者減藥。

仍然不知道血壓波動的原因，決定作一個MRI， 看病人有沒有嗜鉻細胞瘤。查嗜鉻細胞瘤首先應該查血液或者尿液的兒茶酚胺。但是這個醫院不能作，要送到其它地方作，要2-3個星期才能得到結果。我沒有耐心等，MRI當天就知道結果。MRI我以前輕易不作，現在像作X片一樣隨意。美國佬錢多，丟幾捆到水裡沒關係，只要能給我省幾分鐘。下午結果出來，報告是腎上腺沒有包塊，就是說沒有嗜鉻細胞瘤。我至少查過20個嗜鉻細胞瘤，只有一次碰上。

不是嗜鉻細胞瘤，也可能有陣發性兒茶酚胺升高，這叫陣發性高血壓，又叫假性嗜鉻細胞瘤。兒茶酚胺激動α受體，收縮血管，升高血壓。我又加一個α受體阻斷劑Doxazosin。

我告訴病人，第二天讓他出院。第二天（接手第4天）早晨查房，發現病人吐的一塌糊塗。怎麼回事？看他的模樣，不是裝病。嘔吐沒什麼大不了，出院也行。但是看他的模樣太痛苦。我決定等一天，把嘔吐控制了再讓他出院。上了一個藥，Zofran, 5-羥色胺 受體3阻斷劑，最初推薦用於治療化療嘔吐，現在是嘔吐的常用藥物。這一天護士不斷來短信，說藥物沒用，病人嘔吐厲害。 不斷增加劑量，一直增加到8毫克，每4小時一次，需要時用，靜脈注射。這是很大的劑量。

第五天，剛到醫院，護士就來短信，說病人血壓220/130，還有胸痛。趕到病房，趕快上靜脈滴注降壓藥Nicardipine，加硝酸甘油。病人胸痛我不是很擔心，血壓太高，可以引起胸痛，因為心臟血液供求不平衡。而且病人已經作了冠脈造影，我不擔心心肌梗塞。但是為什麼血壓突然上升那麼高？我想是嘔吐，導致病人不能口服藥物包括降壓藥所致。我昨天很在意嘔吐，現在我必須趕快控制嘔吐，否則就沒辦法控制血壓。血壓如果太高，危害太大，腦出血、心肌梗塞，哪怕病人沒有冠心病。Zofran 已經用到最高劑量。再加一個藥，Metoclopramide 10 mg靜脈注射每天四次。Metoclopramide的作用機理是阻止中樞多巴胺受體和血清素受體。我經常避免用這個藥物，因為可以引起錐體外系副作用，運動障礙。在加拿大，我喜歡用另一個藥物domeperidone，這個藥阻止外周多巴胺受體，不至於引起運動障礙。但是美國禁止這個藥，因為有心臟毒性。

兩個鎮吐藥一起上，我想，是不是足夠了？又想，我是不是忽略了什麼？ 病人突然發生劇烈嘔吐，是不是有器質性疾病？食道是不是突然發生了什麼毛病。這種可能性太小，但是我無法完全排除。想來想去，還是找胃腸道會診吧。

第六天早晨，先看胃腸道的會診記錄。胃腸道說：病人用了Metoclopramide，嘔吐已經基本停止。不需要作食道胃鏡。

過了一天，病人就不該我管了。又過了一個星期再上班，發現病人還在醫院。這也太久了。看了看病人的血壓，120-160/60-90之間，已經很好了。上周的醫生還加了一個藥 肼屈嗪（hydralazine)， 這是很老的藥，當年當醫學生時就在用。對於黑人效果更好，不過對白人也用。對於頑固性高血壓如這個病人，用的不少。

查完資料，等了一天。讓病人出院。除了已經在服的藥物外，再加上肼屈嗪50 mg需要時服用。告訴病人，如果有頭痛、頭重腳輕、胸痛、呼吸困難、噁心嘔吐，就趕快測血壓。收縮壓超過180，就服一片。如果一小時後，血壓還是沒降，趕快到急診室。肼屈嗪口服後，1-2小時血液濃度到高峰，吸收是降壓藥中起效最快的。給他這個藥，讓他在家裡能夠控制大部分突然發生的血壓升高，不至於跑急診室太勤。

除了這兩個病人，還有一個咳嗽咽喉痛的病人，我也找耳鼻喉會診，雖然我認為她的症狀主要是因為焦慮。 另一個病人胸痛，肌鈣蛋白11（正常<0.03）,冠脈造影正常。懷疑是心肌炎。心肌炎就是對症治療，鎮痛減壓，如果有心衰就利尿。被病人和家屬糾纏太緊，我找傳染科會診。雖然我認為如果傳染科聰明，什麼檢查都不會作，什麼治療都不會加。傳染科真的什麼檢查都沒有作，一個病毒都沒查。但是建議讓病人服消炎鎮痛藥。心肌炎，聽起來服消炎鎮痛藥理所當然。但推薦是不要用消炎鎮痛藥。

現在我對於雞毛蒜皮的事，要求會診越來越多。在美國混了幾年，搞不清我是進化了還是退化了。