病人1：男、70 多岁。过去史糖尿病、高血压、冠心病和肌肉痛。一天，感到身体虚弱，没法从床上站起来。没有发烧，也许有一点咳带颜色的痰。于是来到急诊室。急诊室一查：白细胞12，血钠121。胸部CT 发现右肺上中下都有浸润，怀疑是包块。收入院： 入院诊断:1 肺炎。 2 低血钠，由于食欲差，进食差，脱水所致。

接手后。先看了一下CT，浸润很明显。 但是不少地方密度很大，不像是一般肺炎浸润，更像是肿瘤。再思考低血钠，是不是因为脱水所致？脱水导致血管内容量减少，血压下降，可以刺激抗利尿激素分泌，肾脏吸收水分增加，导致低血钠。但是脱水也可能导致肾脏吸收钠，导致高血钠。病史中，病人曾经腹泻2天，但是随后正常。很难说是脱水。此外，腹泻流失的水分往往比钠多，导致高血钠。病人低血钠原因是什么，我还不清楚。

查房：首先问吃喝是不是正常。回答正常。另外，有没有体重变化，因为不明原因的体重下降，是癌症的症状之一。病人没有体重下降。

正在问病史，看见病人拿起一个大杯子喝水。问他在家里是不是喝很多水。回答说喝很多。 8 个盎司的杯子，每天喝6杯。一天是1500 ml 左右，也许他实际喝的更多。也许他的低血钠是喝水太多，稀释血液所致。

我决定继续按肺炎治疗。同时限制病人喝水量，每天不超过1000 ml。另外查血液尿液渗透压。

第二天看化验结果： 病人尿液渗透压500 多，血浆渗透压250。如果是喝水太多造成的低血钠，病人的尿液和血浆渗透压都应该低。这个病人不是多饮，而是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。抗利尿激素（ADH）促使肾脏结合管吸收水分，使血液稀释而尿液浓缩。血浆渗透压低，尿液渗透压高。为什么抗利尿激素异常升高？ 唯一的可能就是肺癌。

继续上面的治疗。4-5天后，病人没有什么症状，血钠恢复到132。仍然低于正常，但是可以了。让病人出院。预约两周后肺脏CT。目的是追踪肺部包块，究竟是炎症还是癌症。出院后就不该我管，不知道结果是什么。

病人2： 近60 岁、男。几个月前作过颈椎手术。外科医生收他入院，诊断是ATV（all-terrain vehicle）事故受伤。ATV 相当于游戏车，可以在山上开，地里开，但是不能上高速公路。大部分时候是开着玩。在急诊室和入院后作了一大堆检查。CT 从脑袋一直作到骶椎。MRI 也是从脑袋作到骶椎。还有胸腹部盆腔CT和一大堆化验。没有发现骨折， 颈椎有椎管狭窄。化验报告血钠127，酒精浓度200 mg/dL. 美国大部分州，合法浓度是低于80。血浆渗透压是350 （正常275-295），小便渗透压是170。病人算是车祸，收到ICU。这种病人常规找内科会诊，处理病人所有内科疾病。

第二天接手，看完上面的资料，想想我的事情是什么。病人没有受什么伤，就是有，车祸也不该我管。 椎管狭窄不是车祸的后果，是早就有的毛病。唯一需要我注意的是低血钠。

低血钠原因是什么？血浆渗透压高，可以导致假性低血钠。因为太多溶质，使实际液体减少。如本来应该是1L的液体，排除了其它溶质，只有700 ml 液体。把700 ml液体中的钠作为1L液体算，人为地降低了血浆钠离子浓度。

渗透压升高的原因又是什么？酒精可以导致渗透压升高。但是为什么尿液渗透压又降低？因为只有10%的酒精从尿中排出。

查房：病人看起来正常。脖子上有个护圈。他说他没有发生ATV 车祸。他在他家的谷仓里，看他女儿开ATV。 完了以后，他关掉ATV，从谷仓向外走。突然左腿无力，摔在地上。问他是不是爱喝酒。回答说他每天喝5-6罐啤酒。看来他的低血钠或者假性低血钠确实的喝酒所致。

但是喝啤酒太多可以导致真正的低血钠，叫beer potomania。Beer potomania 不仅血钠低，血浆渗透压也低。前提是病人不仅每天喝啤酒，而且饮食很少，蛋白质摄入很少。病人看起来不是这种人。

下肢突然无力又是什么原因？病人有下肢无力病史，也许有时候突然软弱一下，没什么大不了。

两个毛病没有什么可治疗的。多活动劳动锻炼，少喝啤酒。病人在医院住了两天。外科医生让病人出院。 出院诊断还是ATV 事故。不少时候，发现就是我一个人在那里分析来分析去，或者胡思乱想。分析还是不分析，这个病人的治疗或者不治疗，结果也许都一样。