病人 1： 女、近80歲。突然發生左膝關節痛。被骨科醫生收入院，診斷是通風發作, 準備關節穿刺抽液。找內科會診,因為病人還有高血壓。早晨還在計算機上查資料。骨科來了個短信，要我建議怎麼治療痛風。我說我得先查病人。

查房問病史：病人兩天前突然發生左膝關節疼痛，向下一直延申到踝關節。左小腿也痛。幾個星期前發生同樣的疼痛，收到另一個醫院。診斷是痛風和感染性關節炎。按照這兩個診斷治療，2天后好轉出院。病人沒有痛風史。這是唯一的兩次突然膝關節和踝關節痛。

查體：左膝關節典型的紅腫熱痛。左小腿和踝關節也有一點紅腫熱痛，但是輕的多。

化驗： 白細胞高一點，尿酸正常。骨科已經穿刺抽液，結果已經出來。沒有結晶，也就是說沒有尿酸沉澱。白細胞3000 左右 （細菌性關節炎 > 2萬），塗片沒有發現細菌。細菌培養結果還沒有出來。

想不出還要其它什麼診斷，按痛風和感染治療。痛風是皮質激素加秋水仙鹼。 感染上抗菌素Rocephin。同時作血細菌培養,尋找傳染源。

第三天查房，病人疼痛幾乎完全消失。我糊塗了。只有痛風才會這麼來去迅速。但是病人完全沒有其它證據支持痛風的診斷。感染性關節炎，不可能那麼快就好轉。

病人不痛了，要求出院。骨科醫生性子急，就讓病人出院。我說：繼續按痛風和感染性關節炎治療。雖然兩個診斷都沒有稍微像樣的證據。

病人2： 男、70多歲。 過去史：糖尿病、高血壓，冠心病，肥胖，行動不便，走路要用助步器。一天，走路時有膝關節突然支撐不起，病人差點甩倒。於是來到醫院。

急診室醫生要我收這個病人。聽完急診室醫生的介紹，我想： 這樣的病人也要收。甩倒了，骨折了，自然要住院。差點甩倒也要住院？

去看病人，說的和急診室醫生的一樣，病人堅持說他沒有甩倒。沒有發冷發燒，沒有其它症狀。病人的家庭護理也在急診室。她說，病人昨天就躺在床上，不想走動。查體；病人右膝關稍微有一點熱，一點腫脹。不注意發現不了。X片沒有骨折。

這個病人是什麼毛病？
1 如果真的甩倒了，則可能是外傷性炎症。
2 也許病人有細菌性關節炎。以前說過，單個關節紅腫熱痛，要排除細菌性關節炎。這個病人有一點熱和腫，沒有紅，沒有痛。細菌性關節炎證據不夠
3 或者什麼問題也沒有。 查體那麼一點熱和腫也許沒有什麼臨床意義.
3個鑑別診斷都沒有足夠的證據。

行醫規則之一，幾個鑑別診斷不分高低，取嚴重的診斷並治療。這個病人按細菌性關節炎治療。 上抗菌素，同時抽關節液檢查。

第二天抽了關節液。化驗： 白細胞4000， 中性粒細胞52%，紅細胞660000。如果是細菌性關節炎，白細胞應該超過2萬。這個病人的白細胞，只表明他有一點關節炎症。更主要的是，關節液有大量紅細胞。他有關節出血。只有外傷才會導致關節出血。

這個病人，很可能來醫院兩三天前，就摔倒了，導致右膝關節損傷。導致一天躺在床上，第二天又差點甩倒。 雖然他否認曾經甩倒。

沒有什麼需要治療的。停掉抗菌素，讓病人出院。