病人男性、40多岁，每天喝威士忌。一天，脑袋模糊来到医院。查了一大堆，包括肝功。肝功结果是：谷草转氨酶(AST) 118 (正常8-40)、谷丙转氨酶（ALT） 61（正常 7-56）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素正常。不知道谁找了胃肠道会诊。胃肠道作了一大堆检查：甲肝乙肝丙肝、CMV、EBV、COVID-19)、HIV、梅毒、α-1抗胰蛋白酶（这个酶的缺陷可以引起年轻时就发生肺气肿，肝硬化）、血清铜蓝蛋白（Serum ceruloplasmin 遗传性疾病Wilson disease, 这个蛋白低下），平滑肌抗体 (SMA)，抗肝肾微粒体抗体 anti-LKM1)、抗线粒体抗体 (AMA)、抗核抗体（ANA）……, 还有腹部超声波和MRI。几乎能想到的，和肝脏疾病有关和无关的检查，都查完了。 我已经见惯了美国医生的过度检查过度治疗，这一长串检查还是让我目瞪口呆。我在逐日志上写道：AST和ALT轻度升高，比例2：1，典型的酒精性肝损伤。轻度，不需要进一步检查。 先侃侃肝功检查（Liver function test LFT）。LFT包括：谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆红素（Bilirubin, 包括直接和间接胆红素）和白蛋白。测量血液凝固型高低的INR 也可以算在内。LFT简单，但是提供的信息不少。看看LFT，就可以大概知道病人肝脏是什么毛病，病因是什么。LFT可以反映三类肝脏异常：
1. 肝细胞损伤。转氨酶升高，因为细胞破坏释放细胞内的酶。一般是ALT 比AST高。例外是酒精导致的肝细胞损伤，AST一般是ALT的两倍。 肝炎、其它病毒、肝脏外伤，肝脏埂塞都可以导致肝脏损伤，从而引起转氨酶上升。但是轻度转氨酶升高，更常见的原因是非肝脏疾病，如心衰，胰腺炎，腹腔其它器官疾病。肝细胞大而细嫩脆弱，稍有点什么问题，就死几个几十个，转氨酶就上升1-3倍。我遇到的心肌梗塞、胰腺炎、胃肠道炎胃肠道出血病人，不少人转氨酶升高一点。我几乎视而不见。但是其它医生大惊小怪，要作这个检查那个检查，我也挡不住。
2. 胆道系统异常如堵塞炎症等，ALP和胆红素升高。AST和ALT 也可以高一点，但主要是前两者升高。
3. 肝脏功能下降。肝脏的功能是什么？代谢排除废物包括胆红素，合成凝血因子和白蛋白，以及其它。肝功下降，胆红素上升、白蛋白下降、INR 升高（凝血功能下降）。肝硬化是肝功下降的主要原因。肝硬化特别是晚期，除了上述变化外，转氨酶正常甚至低下，因为没有多少活着的肝细胞释放转氨酶。看到肝硬化病人转氨酶正常或者低一点，别以为这个病人肝脏还不错。
4. 此外，单独的胆红素增加，不属于上面的类别。红细胞死亡，血红蛋白分解，血色素释放出间接胆红素。间接胆红素被摄入肝细胞，与葡萄糖醛酸结合，变成直接胆红素。溶血性贫血，引起间接胆红素增加。也可能是遗传性肝脏疾病。遗传性疾病Gilbert syndrome 和Crigler-Najjar syndrome影响在肝细胞与葡萄糖醛酸的结合，导致间接胆红素上升；Dubin-Johnson Syndrome 和Rotor Syndrome 影响胆红素从肝细胞排泄，导致直接胆红素增加。
病人男，50 多岁。过去史：高血压、慢性肾功不全、酗酒肝硬化。饮酒多年后戒酒几年又开戒，连喝10天，每天至少半瓶伏特加。喝到第10天，手脚打颤。他的女朋友把他送到医院。收入院，入院诊断是酒精中毒，撤退综合征。 酒精中毒，顾名思义是体内太多酒精引起的症状体征。撤退综合征则是酒君子体内酒精太少所引起的症状体征。酒精中毒和撤退综合征不可能同时发生。酒精中毒，病人神智不清、幻觉、打胡乱说、步态不稳容易跌倒。撤退综合征，症状类似。还有皮肤感觉异常和癫痫。一旦发生癫痫，死亡率很高。治疗都一样，苯二氮卓类药物，根据症状轻重调节剂量。 查房：病人看起来有一点紧张，其它基本正常。 撤退综合征，停止喝酒后48小时，危险达高峰。我计划等72小时，如果病人没有什么症状就出院。 实习生管病人，我没怎么注意细节。 星期二查房：病人的血小板减少，一个星期前是140， 现在是45。白细胞也减少：3天前是3.5，现在是2.5。血红蛋白11，可以说正常。另外，转氨酶升高： AST 150， ALT 80, ALP 100，总胆红素 3.8，间接胆红素很高2.7。 问实习生这些异常的原因是什么？怎么处理。实习生回答：
1 血小板减少，白细胞减少，是肝硬化脾肿大所致。
2 胆红素高，特别是间接胆红素高，怀疑溶血性贫血。找血液科会诊。
3 胆红素高，转氨酶高，找胃肠道会诊，作胆囊超声波。 我不满意动辄就会诊的行医方式，虽然这很普遍，实习生只是从师傅那里学的这套三板斧而已。会诊也许是必要的，但是不管是不是会诊，你自己还是得思考一下这些异常的原因是什么，你如何治疗。 我问：
1如果病人是肝硬化脾肿大，导致血小板或者白血病低下，应该一直低下，为什么只是这几天降低？
2如果是溶血性贫血，为什么血红蛋白基本正常？
3如果病人胆道有问题，为什么是间接胆红素升高，而不是直接胆红素升高？
4如果不是上面这些原因，又是什么原因？
5 病人几个化验异常，是几个病因还是一个病因？ 然后开始分析：
1转氨酶升高。AST 将近ALT 的两倍，这是典型的酒精性肝损伤。
2 肝损伤会不会导致胆红素升高？如果是严重的肝损伤，肝脏失去功能，胆红素会升高。 但是这个病人转氨酶稍微升高一点，肝功能稍微降低一点，不至于引起胆红素升高。
3 病人有肝硬化，胆红素可能升高。但是病人以前的胆红素正常。这次也没有严重的肝损伤，不会引起胆红素会突然升高。
4 病人血红蛋白基本正常，没有溶血性贫血。
5 如前所述，脾肿大也不是白细胞血小板减少的原因。 胆红素升高和白血病血小板减少，都是因为酒精中毒。酒精中毒可以损害肝脏，导致转氨酶升高。酒精中毒也可以抑制肝脏功能，使肝脏不能摄取胆红素，把胆红素从间接胆红素代谢为直接胆红素。因此血液中间接胆红素升高。酒精中毒还可以抑制骨髓，导致血小板白细胞红细胞生成减少。究竟哪一个细胞系列减少，每个病人不一样。 治疗简单,等候病人自行恢复。 血液科医生会诊，说白细胞血小板减少是酒精中毒，抑制骨髓，会自行恢复。胃肠道会诊，胃肠道作了一大堆检查：胆囊扫描（HIDA), ERCP, 甲肝乙肝丙肝。结果都正常，大功告成。 至于病因是什么，从这一大堆正常结果总结出什么经验教训，就不要麻烦了。 过了两天，转氨酶下降，胆红素接近正常。白细胞血小板开始上升。病人除了手有点轻微震颤外，没有任何症状。病人出院。
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