病人,70 歲。 過去史：高血壓，心衰/射血分數30%; 冠心病/兩個月前作了搭橋手術。 剛到醫院，還沒有查病人，護士就來了一個短信。說這個病人是安慰治療。胸外科的一個什麼Nurse Practitioner (NP) 到病房來，命令他停止安慰治療，開始治療。他回答說沒有人找胸外科會診,胸外科沒有權利命令他作什麼。又說安慰治療是病人和家屬的決定，誰都沒有權力推翻。這個NP態度太差，他要到醫院告他。 趕快查這個病人的記錄。昨天下午5點，病人或者什麼人打電話911。 救護車到達，發現病人呼吸困難，氧飽和度低。先上BiPAP好像沒用，於是氣管插管，上人工呼吸機，然後直升飛機送到醫-院。 到了急診室，發現血壓只有50。趕快上升壓藥去甲腎上腺素。 準備收進ICU，診斷是心源性休克和敗血症。這時候，發現病人有個文件，說他的心臟疾病只能在家裡治療，不願意進醫院，更不願意進ICU。收病人的醫生給病人女兒打電話，病人女兒要求停止治療，只是保持病人舒服無痛，這叫安慰治療（Comfort care）。於是給病人拔管，停止使用呼吸機。自然也沒有其它治療。只開了鎮痛藥，鎮靜藥，和抑制分泌的膽鹼受體阻斷劑。 讀完資料，我沒有搞懂胸外科的NP 為什麼要來干涉，而且那麼憤怒。既然病人家屬要求停止治療，醫生只能招辦。病人病情那麼嚴重，凶多吉少，安慰治療也是可以的。 查房，還沒有到病房。護士就告訴我，病人要求出院，在家裡安慰治療，但是要求繼續服他的心血管藥物。 這裡安慰治療的規矩，什麼治療的藥都不能吃，除了鎮痛鎮靜抑制分泌的藥物。安慰治療的病人如果出院，被安慰治療專科接管。只要病人還在服其它藥，安慰治療醫院或者院外服務公司就要拒絕這個病人。我對這種規矩不以為然。安慰治療，首要任務是讓病人無痛，舒服，哪怕鎮痛藥加速病人死亡。但是在這個前提下，繼續治療完全可以。我告訴護士，安慰治療意味着不能用治療藥物。 但是我可以說心血管藥改善病人症狀。改善症狀也是是讓病人舒服，因此可以繼續服心血管藥物。雖然我可以開這些藥物，安慰治療機構是不是接受，我就不知道了。 去看病人，看起來像正常人。坐在床上，沒有一點病容。中氣很足，完全不象那種心源性休克，上氣不接下氣，馬上要死的模樣。 坐下來，慢慢和他談。 病人的心血管醫生3天前停了他的利尿劑。病人不知道為什麼停。入院當天下午5點鐘，突然發作呼吸困難。病人沒有昏迷不醒。5點前沒有其它症狀。 再問他關於安慰治療的事情。他說，他不想心肺搶救（CPR）。叫DNR。問他是不是不想氣管插管（ DNI），說可以考慮插管。 問他是不是想放棄治療，答不願意在醫院呆的太久。 不願意在醫院呆的太久，和不願意在醫院呆，不願意治療，是兩回事。沒看到他以前簽的文件是什麼。但是我認為這個病人並沒有要求放棄治療。只是在醫院治療太久沒效時，才放棄治療。另外病人有點糊塗，他自己也不明白究竟想怎麼作，而且表達不清。 可以肯定的是，他現在還不想死。他也沒有到病入膏肓的地步。 查體：肺上有一點點濕羅音。下肢沒有水腫。沒有心源性休克的體徵。 我告訴病人，我認為他應該繼續治療。病人馬上就同意了。放棄治療，不是他的原意，他女兒誤解了，或者他女兒不在乎。 決定要治療這個病人。查完房，仔細查病人的資料。
--病人入院前用藥，幾乎沒有什麼心血管藥物，只有一個升壓藥 midodrine。估計這個病人入院前血壓就低，他的心血管醫生因此而停掉他的利尿劑。
--腦鈉肽是12900,心臟超聲波射血分數 30%,病人有嚴重心衰。
--胸片瀰漫性嚴重肺水腫。 
這麼嚴重的心衰，肺水腫，怎麼一晚上沒有治療，什麼事都沒有，看起來像正常人呢？ 正在思考這個病人，胸外科醫生來了個短信。說他和這個病人已經有很久的接觸。他簽的文件很複雜、很模糊。他認為這個病人應該繼續治療。從短信看，他似乎煩躁不安。我回答說：完全同意。把我和病人的對話告訴他。說我準備開始治療。又說：這個病人還沒有到需要安慰治療的地步。他回答他全心同意。 和這個胸外科醫生打交道不多。感覺到他似乎很霸道，我行我素。讀他的短信，感覺到他和這個病入有很久的醫患關係，關心這個病入，認為這個病入安慰治療是很大的錯誤。憤憤不平。這樣的醫生是好醫生, 也許好醫生都有點我行我素。 回頭再思考這個病人究竟發生了什麼。心源性休克不可能。心源性休克，沒有治療一晚上不死就是奇蹟。不但沒死，還看起來和正常人差不多，更不可能。這個也許病人是恐慌發作（panic attack）。 但僅僅恐慌發作，不可能引起肺水腫，雖然恐慌是呼吸困難的原因之一。 如果不是心源性休克，肺水腫的原因是什麼？
–停止利尿劑，不太可能是原因。停止利尿劑，體內液體逐漸增多，呼吸困難逐漸加重，而不是突然發作。病人擔心利尿劑停止帶來的問題，會引起呼吸困難。但是不會引起肺水腫。
–敗血症不會引起突然呼吸困難。 另外，病人完全沒有感染的跡象，沒有敗血症。 找不到原因，我決定對症治療。重新上利尿劑，減少肺水腫。上速尿 20 mg 靜脈注射，一天三次。這是很低的劑量，因為我擔心利尿太快，使血壓下降。 另外加上病人的midodrine, 保持血壓穩定。病人有心衰冠心病，還應該開很多藥物。我暫時不想上，把問題搞的太複雜。另外心血管醫生也在看病人。這個心血管醫生是很盡心盡力的醫生，雖然不少時候我不同意他的治療。這些長期用藥，他是沒有問題的。 下完醫囑。我想起這個病入的胸片，嚴重肺水腫。但是查體的時候肺上幾乎沒有濕羅音，肺上沒有什麼水腫。 下肢也沒有水腫。難道一晚上沒治療，肺水腫自己就消失了？ 我決定再作一個胸片。下午胸片回來，肺水腫雖然沒有完全消失，至少消失了3/4。  這個病人，肺水腫確實自行大部分消失。 這是什麼問題？這叫瞬間肺水腫（Flash pulmonary edema），顧名思義，就是肺水腫突然來，突然去。瞬間肺水腫的發病機理是什麼？UPTODATE 說：瞬間肺水腫是因為左心室內壓力突然升高，血液無法回到左心室，滯留肺臟，引起肺水腫。什麼原因引起左心室內壓力突然升高？UPTODATE 沒有解釋。左心室內壓力突然升高本身只是一個假設。沒有研究證實，大概也沒有辦法研究，來不及研究，肺水腫已經消失了。
我總共遇上3-4個瞬間肺水腫病人。這些病人往往有嚴重的心臟病心衰、嚴重慢性肺阻或者肺氣腫。我認為這種病人，因為什麼誘因如恐慌、過敏、心動過速等等，心臟收縮功能突然短暫下降。因為本身代償功能差，稍微一點異常，就引起連鎖反應肺水腫。誘因很快消失。於是恢復原狀，肺水腫消失。 第三天，我再作一個胸片。和第二天下午的胸片一樣。估計病人平時肺臟就是那樣，有肺水腫，但沒有嚴重到呼吸困難，氧飽和度下降的程度。 讀了一下心血管醫生的逐日誌。心血管醫生搞不清楚病人為什麼肺水腫突然來，突然去。沒有瞬間肺水腫的概念。我第一次第二次遇到這種病人，也搞不清楚。兩次以後，沒有答案感到苦惱。於是查UPTODATE，搜索“突然發生的肺水腫”。找來找去，終於找到答案。 病人又住了2天，出院。 病人出院時，我想，當初收他入院的醫生，診斷心源性休克有沒有錯？ 讓病人安慰治療有沒有錯？入院時所有的症狀體徵胸片化驗，可以說是典型的心源性休克。診斷沒錯。病人有一個含含糊糊的文件，容易讓醫生想到病人不願意治療。病人的女兒也同意安慰治療。我如果收這個病人，也會下同樣的診斷，同樣的安慰治療。入院後，有了更多的信息，發現當初判斷有誤，自然應該改變診斷治療。 這個病人如果不是安慰治療，繼續插管。運氣好的，折騰5-6天拔管。運氣不好的，說不定一兩個星期沒法拔管，最後氣管切開，長期上呼吸機。運氣更不好的，呼吸機引起肺炎，敗血症休克，治療無效。最後真的安慰治療，死亡。 收病人的這個醫生，活馬當死馬醫，活馬當死馬不醫，也許反而救了病人一命。至少省了一兩個星期的窮折騰。
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