病人，89 岁老太太。一天，突然恶心呕吐，来到急诊室，收入院。根据入院志： 病人恶心呕吐、胸痛、嘴翻泡沫。急诊室发现尿潴留，插入导尿管后，导出1500 ml 尿液。现病史再也没有其它内容。入院诊断： 1 恶心呕吐。 2 尿潴留。3 胸痛
这个入院志让我莫名其妙。这个所谓入院诊断，是症状，而不是诊断。一个病人来到医院，抱怨发烧，你的入院诊断就是发烧。 这个诊断谁不会，还要医生干什么？ 诊断是什么疾病，而不是症状。恶心呕吐是症状，病因是什么？ 病毒感染？ 食物中毒？食道狭窄......? 尿潴留，原因是什么？ 老年男性尿潴留，常常是前列腺肥大。但是女性少有尿潴留，除非脊柱脊髓急性损伤，如外伤、骨折、肿瘤转移。 这是急症，需要马上找到原因，马上治疗，否则病人就会终身下肢瘫痪。胸痛原因是什么？ 心肌梗塞？ 心包炎？ 肺动脉栓塞？ 这个入院志，看不到一点线索，看不到一点在问病史查体时，有什么思考。这种入院志，如果是实习生，我就打回去重来。 这个病人收在观察病房，nurse practitioner (NP) 在管。这种病人，我一般查查病人。 写一个简短的逐日志，告诉NP我的诊断和治疗计划是什么。另外，简短的逐日志，也是让我总结，记住这些病人的主要问题。 我在逐日志上写道： 1 恶心呕吐，原因？ 2 胸痛， 需要更多细节。 3 尿潴留，原因？ 查房，刚走到这个病房外面，就碰到NP。 她说她已经查了病人，搞清楚了原因。这个病人发生偏头痛，因此恶心呕吐。病人没有胸痛，而是上腹部痛, 因为恶心呕吐。病人早晨喝了一大杯咖啡，急着到医院，没有拉尿，因此有那么多尿液。NP 最多花了5分钟，就把这些问题问清楚了。 我去问了一下这个病人。她的症状是突发恶心呕吐，加上头痛。这个病人可能有偏头痛，也可能有反复呕吐综合征（Cyclic vomiting syndrome）。头痛消失，呕吐控制，知道诊断，知道病因，我可以放心让她出院。 这个收病人的医生是个Locum。医院第二天在医生群里发电邮，说症状不能作为诊断。好像也给这个医生打了电话。他以后的入院志好多了。原来医院随时都在读我们写的东西，而且有所行动。有所行动让我诧异, 也许只是对小鱼而已。
|
