病人 女，90 多歲。我以前講過這個病人（微侃醫林 70），左下肢蜂窩組織炎。第一次入院，住了兩天出院。院外繼續靜脈注射萬古黴素 10天。10天一完，病人又來到醫院，說下肢感染沒有改善。傳染科醫生再次注射萬古黴素，說上次的療程不夠。

對於下肢感染病人，這裡常規檢查下肢血液循環。超聲波檢查報告下肢動脈硬化。 找血管外科會診，說病人下肢感染是因為靜脈回流障礙所致。不能手術，建議繼續抗菌素治療。住了幾天，再次讓病人出院。

病人出院那天，我不知道將來病人會怎麼樣。希望她能被治癒，但是我沒有把握。唯一靠譜的希望，就是她年齡已經大了，也許到她老死的那天，或者因為其它什麼疾病死亡的那天，下肢感染還沒有發展到要截肢的程度

過了兩個月，病人又來了。這一次，她去看家庭醫生。家庭醫生說她的下肢感染更嚴重了，要她馬上到醫院。第二天我接手，一看又是她，第一個反應就是，抗菌素對她沒效。查了一下記錄，從第一次入院前開始，她至少用了6種抗菌素。在三個月時間內，斷斷續續至少用了兩個月抗菌素。如果真是細菌感染，抗菌素至少可以改善一點。在我看來，如果用了抗菌素一個多月還沒有改善，你得懷疑究竟是不是細菌感染，或者其它更重要的原因導致細菌感染無法控制。簡單地無休止地使用抗菌素，雖然很普遍，但是後果都不好。

一邊看以往的記錄，一邊想，我得尋找其它病因，否則一個所謂下肢蜂窩組織炎，就會要她的命。

查房，看見她完全成了另一個人。第一次見她的時候，雖然下肢感染，但是人看起來正常，有精神，口齒思維清楚。這一次，道地的慢性病容，疲乏無力，情緒低落，比以前消瘦，說話東扯西拉。查體： 左下肢“蜂窩組織炎”本來只有外側一片，現在整個左小腿都是炎症。 紅腫熱痛，顏色深，更像是慢性嚴重炎症，而不是急性感染。右小腿也開始出現類似的炎症斑塊。另外，左臉一大塊紅斑。胸部腹部也有散在的紅斑。

我想起第一次見她的時候。她的左小腿炎症斑塊，占了小腿外側，整個小腿1/3面積，紅熱痛的嚴重程度，遠遠超過我見過的蜂窩組織炎。腫脹程度只有2+。 但是皮膚張力非常高，感到皮膚下面壓力非常大。當時沒有注意。現在回想起來，當時她的皮膚皮下軟組織炎症，遠比一般感染嚴重。另外，這一次除了左小腿外，右小腿，左臉，胸部腹部，都有類似的炎症斑塊。

如果不是感染，是什麼？多個系統異常，考慮血管炎， 但是這個病人只有皮膚異常。 不過，病人是多個部位皮膚異常。再查以往的記錄。病人作過多次血培養，都是陰性。 病人的血沉，C 反應蛋白都是陰性，不支持血管炎的診斷。雖然如此，除了血管炎，我找不到其它解釋。 我決定按血管炎治療，上皮質激素，同時檢查CANCA, PANCA,  這是查血管炎的標準檢查。

當天上皮質激素。 甲基強的松, 40 mg, 靜脈注射每天兩次，中等劑量。第二天，左小腿炎症就明顯改善。 過了兩天， CANCA/PANCA 結果回來陽性。病人確實是血管炎。傳染科還在上抗菌素。 上就等他上吧，我繼續用皮質激素。過了4天，皮膚斑塊完全消失。

本來想讓病人再住幾天。鞏固療效。但是Social worker 在 Nursing home  給她找了一個床位。Social worker 給我說：如果我錯過了這一天，可能得等一個星期。想了想，就讓她出院吧。 寫了一個詳細的出院志， 特別交代皮質激素劑量不要降的太快。