病人男，近80岁。过去史：高血压，焦虑，背痛。 平时没有什么问题。 一天凌晨2-3点，突然发烧，神智不清。一两个小时后恢复。病人和他太太没在意。 但是第二天，同样的时间，又是发烧，神智不清。

来到急诊室。急诊室发现病人白细胞升高。心肌酶升高 ， 2.17（正常< 0.01)。 收入院，入院诊断是凌晨神智不清。

第二天接手。看完入院志，我的问题是： 这个病人早晨发烧，神智不清，究竟是什么原因？白细胞高，也许是感染。 但是感染为什么只是发烧， 没有其它症状？ 感染是持续性症状，而不是阵发性而且定时爆发消退。 感染的病灶在哪里？一点感染，为什么导致神智不清？ 

入院志说： 病人有晚上血压升高的倾向。 就算晚上血压升高，和上面的症状关系不大。血压升高，也许导致头痛。 血压更高，也许可以导致神智模糊。但是不至于引起发烧。

查房，病人半睡半醒，无法回答问题。 病人的太太，除了上面的信息外，也不能提供更多的信息。看她似乎很焦急，信息大概也不不准确。

尿常规阳性。一般而言，仅仅尿常规阳性，不是抗菌素的指征。 我假设这个病人是尿路感染，引起上述症状。决定继续给病人抗菌素 Rocephin。 收病人住院的医生，已经开了这个药。虽然这么假设，证据并不充分。

下午，护士来短信。说病人抱怨左腿痛，Tylenol 不够强，要求给更强的镇痛药。我查了一下病人入院前的药，没有吗啡类镇痛药。告诉护士，继续使用Tylenol。 吗啡类药物，只能使病人神智更模糊。

第三天，查房，病人比昨天清醒了一点。但是，一边说话一边就睡着了。尿培养出来，大肠杆菌阳性。尿路感染自然有可能，但是尿路感染，这个症状似乎又太重了。决定作血液细菌培养。

中午，病人太太打电话找一个神经外科医生。 这个医生是他的侄儿子。神经外科医生一来，就开了两个吗啡镇痛药。又作脊髓MRI。脊髓MRI没有什么急性毛病。

第四天查房，病人完全清醒。告诉我，说他昨天一点不同，晚上睡觉很好。血培养阴性。

这时候，我才发现这个病人半夜迷糊，发烧的原因。不太可能是尿路感染。 这个年龄，尿常规尿培养95%以上都是阳性。病人很可能是因为疼痛，睡眠不好。半夜起来闹迷糊。至于发烧，也许就是温度稍微高一点，病人和他太太都以为是发烧。

他侄儿子神经外科医生，给他镇痛药，就把问题解决了。我对使用镇痛药非常保守。以前没有用过镇痛药，我不愿意用。 对这个病人，是矫枉过正。

群友 1：为什么心肌酶高？

清医：病人心肌酶高，是心肌梗塞。背痛或其它部位疼痛，可以诱发心肌梗塞。前提是病人有冠心病。 这个病人没有冠心病史，不少冠心病人直到心肌梗塞才发现有冠心病。 但是这个病人没有一点胸痛，也没有糖尿病，不好解释。心脏科会诊，没作冠脉造影，让我不解。很多病人，不该作冠脉造影都在做。 这个该作的，又没有作。

又过了一天，让病人出院。就找他侄儿子随访吧。没我的事了。