行醫原則之一，如果病人有幾個器官或者系統異常，不要同時給幾個診斷。 首先用一個診斷解釋所有這些異常。如果一個診斷無法解釋所有異常，再加第二個診斷。

60 多歲女病人。 過去史高血壓，沒有其它什麼疾病。

急診室醫生打電話，要我收這個病人。說病人胸痛，應該檢查有沒有冠心病。這裡急診室醫生的思維方式，和其它很多醫生的思維方式：胸痛就是冠心病，至少得作運動性同位素心肌灌流。說話有一點打顫，就是中風，就得作CT/MRI。

急診室醫生又告訴我：病人還有復視，剛看了眼科醫生。當時聽了沒有在意。復視是眼科醫生的事，和我不相干。

實習生收這個病人。如果病情簡單，診斷明確。我就偷懶，讓實習生自己干。 他們來報告病例時，點頭同意作點小修改。如果急診室醫生的描述，不能給我一個清晰的概念，我就去問問病人。心中有數，以免實習生被急診室醫生誤導，我被實習生誤導。

病人首先告訴我： 他10天前開始復視。去看了眼科醫生。 

我問： “診斷是什麼？”

“第四顱神經麻痹。”

第四顱神經是滑車神經，讓眼球向下向內移動。 一側滑車神經麻痹，兩側眼球不能協調運動，導致復視。

“第四顱神經麻痹的原因是什麼？”

“眼科醫生沒告訴我。他給我列出了很多危險因素。 高血壓、糖尿病、外周血管病。”

眼科醫生並不知道第四顱神經麻痹的病因是什麼。 我開始問病人胸痛。 也是10天開始發作。最初是持續性胸痛。 5天以後，變成間隙性胸痛。活動就痛，坐下胸痛就消失。 兩個症狀同時發生。我本來只是順便問一下復視，現在開始警覺。

問其它症狀。病人還有頭痛，頭重腳輕，嚴重噁心，食慾下降。10天體重下降6-7磅。 此外，病人沒有種新冠疫苗。 兩個月前感染新冠。

查體基本正常。

回到辦公室，等實習生來報告病例。 一個多小時後，實習生來了。

群友1： 美國條件好，住院那麼容易。加拿大不是那麼容易吧。

清醫：我在加拿大那個地方，急診室醫生能幹多了。這是原因之一。 此外，加拿大不管是醫院還是醫生，特別是醫院，沒有經濟動力讓病人住院。

實習生敘述的病史，主要是胸痛。 診斷是不穩定性心絞痛。 治療計劃是上一系列心血管藥物，作運動性心肌同位素灌流實驗。實習生的思維和判斷不出所料。急診室醫生告訴他們病人是什麼症狀，他們無條件接受。先入為主，隨之而來的問病史查體，都是證實急診室醫生灌給他們的內容而已。我總是想給實習生灌輸一點不同的思維方式，往往不成功。

我告訴實習生，我問到的病史和他們的不同。 把病史給他們講了一下。 然後問： 這個病人同時發生幾個器官部位症狀： 眼睛、胸部、胃腸道、腦袋。 如果把這些異常用一個疾病串起來。 這個疾病是什麼？ 實習生不能回答。我告訴他們，只有兩個可能。

1 新冠。

2 血管炎。

實習生說：病人沒有一點呼吸道症狀，不會是新冠。 我說：新冠也可能沒有呼吸道症狀，而是其它系統症狀。特別是慢性新冠，或者新冠後恢復不好的病人。  我告訴實習生：查新冠、查C反應蛋白、查CNACA/PANCA.。如果新冠陰性，就上皮質激素。當然，如果不放心胸痛，要作運動實驗也行。

病人入院後由一個同事管。 過了幾天，突然想起這個病人。在計算機上查了一下。C 反應蛋白正常。 CANCA/PANCA 實習生沒有作。發現病人有甲亢。 病人在注射可的松。在用抗甲亢藥Methimozole。 去問了一下病人。胸痛完全消失，復視減輕很多，頭痛消失，噁心消失。去看她的時候，正在啃漢堡。 病人是個有文化的中產階級。 她似乎很滿意。 說她多年前來過這個醫院。這一次住院，感覺大不相同。

事後和同事談起這個病人。他認為病人的症狀是甲亢所致。我說：這不是甲亢的典型症狀。也許甲亢是血管炎的一部分。同事仍然認為甲亢是病因。甲亢是同事發現的。就算是甲亢所致吧。病人幾乎痊癒，這最重要。