群友1：請教各位, 正常人每天喝水也不要超過1000 ml嗎？前幾年減重的時候教練讓我每天喝4 L水，喝了半年。一直擔心這麼大量的水會不會有問題。剛才讀了微侃醫林漏診，病例1低血鈉就是喝水造成的，又讓我想起當年喝4L水。我的體重是60公斤。

清醫：這個問題有意思。體重60公斤，液體占50% = 30L。正常體液鈉濃度是135-145 mmol/L。 喝了4 L水，如果都留在體內，血鈉濃度可以降低到127。如果完全以淨水的方式排出身體，不帶一點溶質，血鈉不會降低。

每天必須喝多少水？每天只能喝多少水？ 每天身體至少排出多少水，就應該喝多少水。身體能夠排出多少靜水，就可以喝多少白水。

正常人腎臟腎小球，每分鐘可以濾過90-120 ml液體。 一天可以濾出180 L左右的液體。大部分濾過的液體和溶質都在腎小管重吸收，一天尿液就是1 L左右。重吸收減少1% 或者3%,就可以排出4-5 L尿液。腎臟的排泄功能非常強。

液體從腎小球濾過，經過近曲小管。在水袢降支，水分通過滲透壓梯度被重吸收。尿液的濃度越來越高。到水袢升支，電解質通過耗能的過程被吸收。腎小管類的液體，滲透壓又越來越低。到了遠曲小管，滲透壓是100左右。再到集合管，水分又被吸收，吸收多少，取決抗利尿激素分泌多少。分泌多，水通道開放多，水吸收就多，尿液滲透壓就高。分泌少，尿液滲透壓就低。尿液滲透壓，最高可以達到800-1400 mmol/L，最低可以達到40 mmol/L。此外，人體每天產生需要排出的代謝廢物，是800 mmol左右。 

根據這些數據，可以推算一個人每天大概必須喝多少水，才能完全排出代謝廢物。人喝水超過多少，可能導致低血鈉。 

以尿液最高滲透壓計算，800 mmol(代謝廢物)/1400 Osmolality (尿液最高滲透壓，最高濃縮尿) = 0.57 L。每天喝600 ml水，就足夠排出代謝廢物。加上出汗，大便失去的水分，每天需要喝水大概是1000 ml。以尿液最低滲透壓計算：800 mmol(代謝廢物)/40 Osmolality (尿液最低滲透壓，最大程度稀釋尿)= 20 L。每天喝20 L水，也不至於引起低血鈉。實際上達不到那種程度。不過，正常人喝4-5 L水，大概不會引起低血鈉。 精神病人，多種病患的病人喝4-5 L水，就可能引起低血鈉。因為他們的抗利尿激素往往高，集合管吸收水分增加，或者說無法高效稀釋尿液。喝水4-5 L，速度太快，也可能導致低血鈉。

群友2：美國 最近我有一位80歲女性新患者，高血壓和房顫，被朋友介紹來我診所撥牙。患者血壓經服藥控制到大約135/85mmHg。因為房顫，患者從一種抗凝藥改服Warfarin三個月。如今要求撥除兩顆痛牙。我諮詢患者的家庭醫生，被告知不需要停用Warfarin。我有些吃驚，要求家庭醫生告知我患者近期的INR數值，醫生說自從使用Warfarin 三個月來，沒有檢測過INR. 我要求患者先去檢測INR, 然後再談預約撥牙一事。既使INR控制在2.5，房顫患者是不是也應該在撥牙之前停止服用Warfarin 五天時間呢？

清醫：如果出血危險性大（大不大我不知道），可以暫停Warfarin,等INR 低於1.4再拔牙。停Warfarin期間，不需要服其它抗凝藥過渡。

群友3：我父親房顫長期服用Eliquis（阿哌沙班），4年前因為心率慢，準備裝起搏器，停服阿哌沙班第四天，右眼失明（眼底動脈栓塞），第二天早上大面積腦栓塞，幸虧及時用溶栓治療，肢體語言功能恢復，但右眼永遠失明了。後來神經內科醫生說阿哌沙班半衰期短，不應該停那麼長時間的藥，我不知道華法林半衰期是否長一些,可以停較長時間？或者根據INR數值決定是否可以拔牙或手術？

清醫：你父親這個病例比較特殊。對於大部分房顫人，幾天不用抗凝藥，中風的機會並不大。計算中風機率的公式，叫CHADS2VASC分數。

分數越高，中風的機率越高。最高是9分。9分的病人，不用抗凝劑，一年發生中風的機率是12.2%。這個機率很高，但是分到每天，機率只有0.033%。如果用了抗凝劑，可以把機率減少一半多，每天發生中風的機率是0.016%。你父親不幸，碰上了這0.033%。

再談Eliquis。 Eliquis是新的抗凝藥。說新，也有11年歷史，FDA 2012年批准Eliquis。 抗凝機理和Warfarin不同，是直接抑制活化凝血因子Xa。起效快，口服後3-4小時起效。半衰期短（和起效快慢沒關係，代謝排除的問題），12個小時左右。

Eliquis應該停藥多久，才可以手術？ 4-5個半衰期就行。4個半衰期後，藥物在血液濃度只有最高濃度的6.25%。5個半衰期後，只有3.12%。可以忽略不計。Eliquis停藥兩天或者兩天半就行。

再談Wafarin (華發素)。Warfarin是很老的藥。不少病人都知道這是耗子藥。華發素作用機理是與維生素K競爭，抑制凝血因子II，VII, IX, X的合成。對於已經在肝臟合成的這些凝血因子沒有作用，因此起效慢，20-70個小時。

華發素的問題是變化太大，即使是同一個人，血液濃度也變化不定。因此要有一個方法測量華發素的效果，根據效果調整劑量。測量效果的指標是INR。INR在不服藥的正常人是1。 用Warfarin, 要讓INR保持在2-3之間。機械性心臟瓣膜，需要INR 2.5-3.5之間。

剛開始服華發素的病人，一般一兩天就要查一次INR。INR低，增加劑量。INR高，降低劑量。如果INR穩定，可以減少測量INR的頻率。但是至少兩個星期得查一次。那個醫生給病人服Warfarin,3個月不查一次INR，叫malpractice。 如果這個病人大出血死亡，或者引起嚴重後遺症，這個醫生只有吃官司輸官司。美國的醫生過度檢查過度治療，加拿大的有些醫生又走另一個極端。

服用Warfarin （華發素）的病人，靠INR來決定是否可以手術，而不是停藥時間長短。Warfarin的半衰期範圍太大，20-60小時。無法根據半衰期，停藥時間長短決定。

群友 3：我當年也找過準備給我父親裝起搏器的醫生，她們從來沒有用過Eliquis，所以對這個藥不了解，她們是根據Wafarin決定停藥時間的。聽你講了原理非常清晰易懂。再次感謝。

群友2：我讓病人立即去查INR。