1 慢性心衰急性发作还是慢性心衰？

2 急性心衰还是病毒性支气管炎？

3 急性肾盂肾炎还是急性肾盂肾炎恢复期？

病人 1： 女、70 岁。过去史：心衰/射血分数25%。 另外，冠心病、血压、糖尿病、高血脂和中风。一天晚上，呼吸困难，来到医院。收入院，入院诊断是收缩性心衰急性加重。入院志说早晨病人早晨突然心衰发作，喷支气管扩张药没效，于是来到医院。

大部分人的入院志，现病史比我写的长。但是牛皮扎扎牛皮，却没有多少与诊断有关的细节。现病史就是围绕主诉。病人主诉是早晨突然呼吸困难，而现病史完全没有一点呼吸困难的细节。

查房，问病人呼吸困难怎么回事。

答： 早晨突然呼吸困难

早晨几点钟？

4点。

正在睡觉？

Yes

呼吸困难，醒了以后干什么？

坐起来。

坐起来以后，呼吸困难有什么变化？

呼吸困难逐渐缓解。病人接着说，虽然如此，他还是决定来医院。

我告诉病人，这是典型的阵发性夜间呼吸困难（ paroxysmal nocturnal dyspnea PND) 。是心衰，特别是她这种严重心衰病人的典型症状。晚上睡觉平躺，回流到心脏的血液增加。 但是因为心衰，无法把增加的血液排出心脏。于是血液滞留在肺脏，引起肺水肿，导致呼吸困难。她坐起来以后，血液停留在下半部身体，肺部滞留的血液减少，于是呼吸困难减轻。她没必要住院。以后在家里，把枕头多放几个，可以缓解一点呼吸困难。虽然如此，她仍然会发生这种呼吸困难。一旦发生，不要惊慌，坐起来就行了。

大部分急诊室医生，不少住院医生收病人，只要心衰病人抱怨呼吸困难，马上就诊断是心衰急性加重。完全没有习惯和意识，把病史问清楚再来下诊断。此外，病人突然发生呼吸困难，如果真是心衰急性加重，至少得有诱因。诱因是什么，你的问清楚。才可能消除诱因，防止心衰再次急性发作。

这种现象太普遍。带实习生时，我经常问他们这种问题，希望能培养出一点思考的习惯，不知道有没有用。

查完房以后，准备让病人出院。护士来短信，说心血管医生要作超声心动图，要作冠脉造影。行，要作就作吧。病人入院，不捞一把是不能放走的。他们捞，我也沾光。等了一天，把这些检查做完, 出院。

故事还没完。出了院8-9天，病人又来了。同样的主诉, 同样的入院诊断，心衰急性加重。 估计急诊室医生和收病人的住院医生，都没有读我的出院志。不过，管病人的医生读了我的出院志。让病人呆了一天，出院。

病人 2: 男、84岁。 过去史：慢性肺阻、糖尿病、高血压和胸主动脉瘤。

急诊室医生打电话，要我收这个病人。她说： 这个病人咳嗽11天，来到急诊室。她带着他走了一圈。氧饱和度下降到88%。这个病人可能有急性心衰，需要住院进一步诊断和治疗。她已经给病人注射了40毫克速尿。

我想，走了一圈氧饱和度下降就是心衰？ 这个逻辑也太简单，太容易了。

去查病人。病人说他咳嗽11天，有时候咳痰，痰液大部分时候是白色，有时候黄色。咳嗽时，他感到呼吸困难。没有其它症状，不发烧。没有心衰症状，如卧床时呼吸困难，半夜突然呼吸困难，夜尿多。查体: 呼吸空气氧饱和度97%，肺部没有湿啰音，支气管呼吸音比较粗躁。下肢没有水肿。

急诊室自然作了一大堆检查。 白细胞正常。脑钠肽（NT-pro BNP）630,对他来说是正常。胸片报告说心脏肥大，有轻微的肺动脉血管突出，轻微的肺间质混浊度增加，有可能是水肿。我看了一下胸片，看不出有什么肺水肿。

我认为这个病人就是一点病毒性支气管炎，没必要住院。即使收入院，上镇咳药，第二天可以出院。Nurse practitioner （NP）收这个病人。NP给病人上了利尿剂。NP习惯，急诊室医生告诉她们是什么病，就是什么病。我告诉NP, 这个病人没有心衰，不需要上利尿剂,除非她本来就在服利尿剂。

第二天，同事也爽快，让病人出院。

病人 3: 女、近60岁。过去史： 高血压、冠心病、胃酸返流和焦虑症。一天，左侧腰痛。来到医院。化验白细胞高，尿常规阳性，CT 报告左侧肾盂肾炎。尿培养大肠杆菌，对大部分抗菌素敏感。收入院，诊断是急性肾盂肾炎。

同事第二天就让病人出院。这个医生大胆。一般而言，肾盂肾炎往往要住几天院，传染科医生的常规静脉注射抗菌素。 病人出院，抗菌素由静脉注射改为口服， Cefdinir。 这是第三代头孢菌素，可以口服，是我常开的抗菌素。

出院后，服抗菌素服了5天。又发生左侧腰痛,又来到医院。又是同一套： 血象，肝功肾功电解质，腹部CT。这一次白细胞正常，CT又报告左侧肾盂肾炎。又收入院，诊断是反复发作的急性肾盂肾炎。

那天带实习生，早晨没来得及仔细读记录。查房问了一下，好像是急性肾盂肾炎。同意继续同样的治疗。 病人用的是大炮级抗菌素 Zosyn。这里惯例，或者很多地方惯例，病情好像重一点，就上大炮级抗菌素。不管这些抗菌素究竟是针对什么细菌，病人是不是有可能感染这类细菌。

下午把资料仔细读了一下。病人上次入院出院，用的抗菌素都是大肠杆菌敏感的抗菌素。怎么会还在服抗菌素，又发生急性肾盂肾炎？ 把CT报告仔细读了一下。第一次入院CT报告肾盂肾炎。第二次入院， CT报告还是肾盂肾炎。 但是又说，与第一次相比，程度轻得多。把CT 也看了一下。第一次的CT， 左侧肾盂好像比较模糊。 第二次则清楚得多。第二次CT虽然是肾盂肾炎，但可能是恢复期的肾盂肾炎，而不是再次发作的急性肾盂肾炎。

这个病人急性肾盂肾炎的诊断依据，只有左侧腰痛。但这是非特异性症状，不是典型的肾盂肾炎症状。典型的肾盂肾炎症状是肋骨下沿和脊柱角落之间疼痛，很多时候没有疼痛。CT报告不足以作为证据。

我认为这个病人没有急性肾盂肾炎，最多就是上次的肾盂肾炎没有完全恢复而已。她的左侧腰痛，也许有点肾盂肾炎，更是因为焦虑症。第三天，让病人出院。口服另一个抗菌素Cipro 5 天。也许毫无必要, 但我现在也越来越过度治疗。 另外，加一点抗焦虑药。