群里不少问病，往往是几张实验室报告、CT和MRI 报告，然后就问怎么治疗。诊断治疗，最重要的信息是病史，然后是查体。没有病史查体，只有实验室和图像报告，往往无法诊断。群友不懂也罢了，不少医生、NP和实习生好像也不懂。他们写的入院志逐日志，篇幅很长。但病史只有一点点，刚写了两句，就跳到化验，图像结果。

读这些材料，或者听急诊室医生，实习生报告病情，不少时候，我无法知道病人究竟是什么问题。要去看病人，重新问病史才能诊断。

病人 1： 转院病人、60 多岁、女。 有的转院急诊室医生打电话，象实习生汇报病历一样。过去史，到医院来因为什么，几句话。 然后就背诵或者朗诵一大堆实验室图像报告。

急诊室医生说： 这个病人因为虚弱到医院。 发现她血压低，心率快。实验室发现肌酐升高到2.5，D 二聚体高18 多。 他认为这个人有败血症。 另外因为D二聚体高，需要排除肺动脉栓塞。因为肌酐高，不能作强化CT， 只能作灌流通气实验。 他的医院不能作这个实验，所以要转院。

我问： 败血症，感染源在那里？回答不知道。

又问：病人氧饱和度多少，是不是在吸氧？ 回答说没有吸氧，氧饱和度95%。

肺动脉栓塞可以使D二聚体高，但不是所有D二聚体升高都是因为肺动脉栓塞。 D二聚体特异性低，炎症可以导致D 二聚体高。判断是不是肺动脉栓塞，氧饱和度更重要。跟这种医生说不清楚。我告诉他： 把病人转过来吧。医院有经济动力收转院病人。 至于从医学角度该不该转，并不重要。

病人转过来。我去看病人。问她什么毛病。 她说她拉肚子一个月。

一天几次？  

5-8 次。

能不能吃喝？ 

很少。

再系统问一下其它症状，神经系统，心血管，呼吸，尿路，全身性。 没有其它症状，除了头晕。

这个病人病情很简单。 拉稀一个月脱水，因此血压低。脱水也导致肾脏灌流下降，急性肾功不良，肌酐升高。肠道炎症，因此D二聚体高。至于为什么拉稀，很可能是艰难梭菌感染。治疗很简单： 输液，加口服万古霉素。 另外查大便艰难梭菌。

第二天艰难梭菌结果阳性。继续输液和口服抗菌素。 3天后肾功恢复正常，拉稀停止。接管的医生让病人出院。继续口服万古霉素。

非常简单、几分钟就弄清楚的病例。被那些医生大惊小怪，半夜三更要转院。搞不懂那个医生有时间查一大堆化验，为什么没有几分钟问病史，一两分钟思考？

病例 2：30 多岁的小伙子，服药自杀。急诊室医生告诉我： 病人服了十几种药。但是病人记不清楚吞了多少片。这种服药自杀的，重要的是问清楚服了什么药，多少片，每片剂量。另外是真自杀还是假自杀。

去看病人，半睡半醒。看起来正常，至少没有生命危险。生命体征正常，说话呼吸正常，虽然半睡半醒，能够回答问题。问他服了什么药，一张口就说了十几种药。说的很流畅。问他每个药吞了多少？ 说记不得了。我怀疑他是不是真的服了那么多药。问他什么时候服的药？ 下午6点。病人太太也在病房。我问病人： 你告诉了你太太？ 你太太叫的救护车？ 回答是。我问他太太： 病人什么时候告诉她的？ 回答是6：30，病人把她叫醒，告诉她的。

如果6点药服药自杀， 6：30 就告诉别人他服了药。 这种人就算不是假自杀，也不想真自杀。估计就是服了什么药，也没服多少。

把他收入院。观察一晚上，第二天还是平稳。转到精神病院。是真自杀还是假自杀，就让精神科医生操心吧。

病人 3：60 多岁的大叔，来到医院，说是胸痛。这里的规矩，胸痛就是有冠心病，就是一大堆检查。实习生收病人，我也去看了一下病人，问他胸痛怎么回事。他说： 他把垃圾桶从卡车上搬下，放到门口，然后就发生了胸痛。

问他：垃圾桶有多重？ 

20 多磅。

垃圾桶有没有轮子？ 

没有

你是两只手抱着垃圾桶？ 

是

走了多远？ 

100 多步

这个病人的胸痛，很可能是肌肉扭伤，不是冠心病心绞痛。

问完病人，又过了半小时，实习生来汇报病例。胸痛，要排除冠心病，要作运动实验，要给药阿司匹林， plavix  .......

我问实习生：病人胸痛前在干什么？

把垃圾桶放到门口？

他是怎么把垃圾桶放到门口的？

实习生神了一下。不知道还有这种问题。

我把病人告诉我的情况讲了一下，解释一下为什么要问垃圾桶如何搬到门口，垃圾桶有没有轮子。有轮子，病人搬垃圾桶不费劲。 没有轮子，搬垃圾桶费劲。然后说: 这个病人的胸痛不是心绞痛，而是肌肉扭伤。你要作运动实验就作吧，作了让你放心。

第二天作了运动实验，阴性。病人出院。

病人4： 70 岁大爷腰痛，到当地一个急诊室看病。CT 发现左侧输尿管有个5 mm 的结石，于是转过来。根据CT报告，病人肠子还有点胀，但是没有肠梗阻。

也是实习生收病人。我先去看了下病人。对我来讲，重要的问题是：他的腰痛究竟是肾结石所致，还是肠道毛病所致。

首先问腰痛： 腰痛发生在左侧腰部，背后外侧。病人一说起来没完。我只能打断他。

问他： 是一直腰痛，还是持续腰痛？

答： 有时候痛，有时候不痛。

什么引起腰痛？ 没有原因，好像是突然发生。

每天几次腰痛？ 

4-5次？

每次腰痛持续多久？ 

几分钟。

又问他是不是有便秘。

有习惯性便秘。

上次拉屎是什么时候？ 

两天前。

拉屎前是不是有肚子痛？ 

没有，有一点胀。

拉屎后是不是没有腰痛了？ 

还是有腰痛。

这个病人腰痛，是因为输尿管结石，在输尿管内移动所致，不是便秘所致。

实习生来汇报病例。肚子痛，腰痛，CT有肾脏结石。 方案是止痛，输液，找泌尿科会诊。

我问： 你怎么知道病人的腰痛，是肾结石所致？ 不是便秘所致？

实习生不能回答。我解释了一下。告诉他，医生要注重病史，边问病史边思考，还没有问病史就在思考。这个病人因为CT报告有输尿管结石，就先入为主认为是结石疼痛，而忽略其它可能的病因。