1 輸血是否傳染痴呆、顱內出血？
2 癌症篩查是否有用？
3 心衰加房顫射頻治療效果如何？ 1 輸血是否傳染痴呆、顱內出血？
Intracerebral Hemorrhage Among Blood Donors and Their Transfusion Recipients
JAMA. 2023;330(10):941-950. doi:10.1001/jama.2023.14445 這是一個流行病學調查。如果一個獻血的人以後發生自發性顱內出血，接受他/她的血液的人，是不是也會發生顱內出血。少見多怪，初看這個標題，我覺得是很奇怪的研究。 調查很簡單。查血庫記錄，檢查獻血和受血者顱內出血登記。在瑞典跟蹤了75萬人，丹麥跟蹤了32萬人。每個人平均跟蹤6年左右。結果： 瑞典的研究：一年內一次顱內出血發生率，接受無顱內出血血液者是1.28/1000，接受一次顱內出血血液者是1.55/1000 （統計無顯著性），接受多次顱內出血血液者是2.60/1000。丹麥的結果類似。多次顱內出血發生率很低，差別沒有顯著性。 不過，獻血者顱內出血發生率很低，特別是多次顱內出血者，瑞典是503/558032 = 0.9/1000，丹麥是249/210663 = 1.18/1000。用丹麥的數據計算，接受輸血者一年一次顱內出血發生率是 1.18/1000 x 2.96/1000 = 3.5/1,000,000。 受血者發生顱內出血的危險大概可以忽略不計。 但是這個結果讓我跌破眼鏡。顱內出血成了傳染病，成了HIV，乙肝丙肝的同類項。顱內出血者的血液里，究竟有什麼東西，引起受血者顱內出血？ 這篇文章只是流行病學調查，不能回答這個問題。 群友1：奇怪了，顱內出血應該是血壓血管因素，和血液成分也有關，而且是少量。不知道獻血後是否做血液處理，應該有消毒和低溫。大蛋白能夠遺留在去白紅細胞懸液中。 Intracerebral Hemorrhage Among Blood Donors and Their Transfusion Recipients
JAMA. 2023;330(10):941-950. doi:10.1001/jama.2023.14445
同一期有一篇編者按文章，探討這個問題。 文章說：Alzheimer 病，是澱粉樣蛋白沉澱在大腦，也沉澱在大腦血管壁，叫大腦澱粉樣血管病（Cerebral amyloid angiopathy CAA)。把外源性β澱粉注入狨猴的大腦，可以引起澱粉樣血管病變。 我最初想，這並不奇怪。既然把澱粉蛋白注入大腦，當然要引起澱粉樣變，包括血管澱粉樣變。但是，注入大腦的澱粉樣蛋白並不多，為什麼引起廣泛的病變？ 不僅如此，同樣的蛋白注入轉基因老鼠，老鼠內產生了人類澱粉樣蛋白的前體。這就是說，注入的蛋白，不是被動地沉澱在腦袋內什麼地方就完了，還在繁殖還在變化。 2015年有個流行病學調查，發現注射了人垂體生長激素者，有的發生了大腦澱粉樣血管病，有的發生了阿爾茨海默病。還有的人，移植了死者的硬腦膜，幾十年後發生典型的澱粉樣蛋白血管病和顱內出血。 作者認為，禍根是Prion。Prion 是類似蛋白質，但是比蛋白質更小的顆粒。因為很小，現有的消毒措施都不能把它滅掉。進入體內，腦內，可以複製，然後取代正常的Prion，引起老年痴呆、瘋牛病、Creutzfeldt-Jakob disease和顱內出血或者更多。 以前知道Prion 可以通過腦組織傳遞。現在連腦組織提取的生長激素也可能傳遞，甚至輸血都可以傳遞。沒有什麼消毒措施可以防止這種傳遞。可怕。國內那些拔苗助長，給兒女注射生長激素的父母，讀讀這篇文章。要讓小孩長高，最好是採用物理療法，爹媽一個抱頭，一個抱腳，使勁往兩邊扯。 2 癌症篩查是否有用？
Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests
A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
JAMA Intern Med. Published online August 28, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798 這是一篇綜述，meta-analysis， 今年8月份發表。研究癌症篩查究竟有沒有用，是不是降低死亡率。這篇綜述選擇的都是隨機對照臨床試驗，總共涉及人數211萬。這些癌症篩查包括PSA（前列腺特應抗原）、結腸鏡、乙狀結腸鏡、大便隱血和乳房X關檢查。  所有這些篩查，只有乙狀結腸鏡勉強有點作用。其它篩查都沒用。這個我就搞不清楚了。結腸鏡比乙狀結腸檢查的腸道更多，而且包括了乙狀結腸。為什麼乙狀結腸鏡有用，結腸鏡反而沒用？
 綜述引用的文章/隨機臨床對照實驗及結果。
 表一的總結。這些篩查，既不能降低各種原因導致的死亡率，也不能降低癌症死亡率。如最流行的乳腺X檢查：每年乳腺癌死亡率，不篩查者是0.039%，篩查者是0.038%。每年所有原因死亡率，不篩查者是0.65%， 篩查者也是 0.65%。結腸鏡：每年結腸癌死亡率，不篩查者是0.031%，篩查者是0.028%。每年所有原因死亡率，不篩查者是1.1%， 篩查者也是 1.1%。韓國韓流甲狀腺癌，是國家級篩查癌症的失敗例子，難道所有的篩查都是韓流？
讀了這篇文章，我首先想到，以前推薦篩查，都是有證據的。美國最保守的醫療組織USPSTF（美國預防服務小組）也推薦了幾個篩查： 乳房X檢查，腸鏡。USPSTF 今年5月份更新的乳腺癌篩查指南，把篩查的開始年齡推前到40歲。如果現在這篇文章證據充分，那麼以前支持篩查的證據是不是不夠科學？那麼多專家，專家委員會是怎麼研究證據的？ 沒有時間把以前那些支持的證據仔細研究。可能仔細研究也研究不出名堂。 NEJM 9月21日一篇文章評論USPSTF 將乳腺癌篩查年齡提前到40歲證據來源和利弊。 作者認為： 1. 已有的隨機臨床實驗，顯示沒有顯著效果。2 USPSTF 的指南不是根據臨床實驗，而是根據統計模型。模型是否可靠精確，取決於輸入的數據和假設。模型得出的風險降低結果，超過了臨床實驗結果。3. 相對風險降低可能產生誤導。篩查40歲女性，可以把10年乳腺死亡率從0.3%降低到0.2%。10年絕對風險降低了0.1%，相對風險卻降低了50%。4。 沒有估計潛在的危害，如心理壓力、恐懼和過度治療的傷害。 這篇癌症篩查文章可以說是一個分水嶺，推翻了美國加拿大西方國家多年的行醫實踐。但是主要的媒體都沒有報道這篇文章。華爾街日報，紐約時報，華盛頓郵報都沒有報道。幾年前NEJM 發表了一篇文章，發現阿司匹林對正常人來說，沒有預防心血管疾病的左右。文章在媒體引起一陣不大不小的轟動。兩篇文章的不同待遇讓我糊塗。 美國每年用於篩查癌症的錢是600個億美元作用。 這些錢都打水漂了？媒體不報道，是不是不想傷了既得利益者，包括我這樣的人？ 3 心衰加房顫射頻治療效果如何？
Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation
August 27, 2023
DOI: 10.1056/NEJMoa2306037 NEJM 一篇文章，研究心衰病人加房顫，射頻消融治療房顫，是不是比單純用藥治療好？
藥物治療，不容易恢復正常竇性節率。射頻消融，恢復竇性節率的成功率更高。這篇文章，實際上是研究對於心衰加房顫的病人，是只控制心率（rate control）就行，還是應該恢復正常竇性節率 （rhythm control）。 大部分病人房顫的治療，傳統是控制心率加抗凝劑防止中風，不需要將房顫轉為竇性節律。因為心臟射血，主要靠心室。心房收縮，只貢獻了15% 的心輸出量。失去這15%，關係不大。不過，也有人說 15% 是誤導。心房的功能，在於通過擴張，保持靜脈血液不斷回流。失去心房功能，心輸出量會減少75%。 作者沒有列出實驗證據，心房對心輸出量75%的貢獻大了一點。貢獻真是這麼大，每個房顫病人都有嚴重心衰。大部分房顫病人並非如此。 只取15% 的理論。如果心室功能正常，沒有心衰，失去心房動力，也許關係不大。但是心衰，心室射血功能弱。心房對心輸出量的貢獻，就不止15%。能夠恢復這15%或更多的貢獻，可能增加心輸出量，改善心臟功能。  結果：與藥物治療比較，射頻消融降低所有病因引起的死亡率，但主要是降低心血管疾病死亡率。兩年心血管死亡率，藥物組是19%，射頻組是6%。還降低使用人工心臟，心臟移植的機率。
根據這個試驗，可以說所有心衰加房顫的病人，都應該作射頻消融術。這裡的心血管醫生，並不熱衷作射頻消融，也許是太麻煩。掙的錢不值得付出的勞力。他們熱衷作食道心臟超聲波電擊復律（Transesophageal echocardiographic cardioversion TEE CV）。95%的病人都不需要TEE CV， 而且幾天十幾天又回到房顫。也許後者輕鬆，掙錢容易。沒有指征沒關係，只要保險公司不拒絕出錢。沒有效也沒關係，幾天后房顫復發，正好又賺一筆。
|
