侃一侃这本书关于镇痛药奥施康定( Oxycondone, Oxycontin) 的内容。以前讲过镇痛药，本来不准备侃这章的。但是最近最高法院对这个制药公司有个判决，还是侃一侃。

这个制药公司叫Perdue pharmacy(普渡制药公司), 公司的老板是萨克勒家族（Sackler family）。这是一个在美国让人痛恨的家族。因为他们误导美国人、美国医生，让很多人染上吗啡瘾，很多人死于吗啡过量。这个公司被很多州起诉。最后和这些州达成协议。他们赔偿几十亿美金，帮助受害和成瘾的人。作为交换，他们免于民事诉讼。当时达成协议的时候，有的报纸评论说：这个家族是罪犯，但是他们靠钱，免掉了牢狱之灾。

当时读了这些报道我就想，他们的钱都是黑心钱，从美国佬那里赚来的，害死人赚来的。实际上不是他们自己的钱。这种钱，实在不足以让他们免下牢房。我想起08年经济危机后，要求惩罚那些大银行老板的呼声很响亮。到后来没有一个人进牢房，赔钱了事。赔了钱，那些大老板照拿高薪，高奖金。

最高法院的判决是：由于并非所有阿片类药物的原告都接受该公司家族提出的条款，美国破产法不允许免除萨克勒家族免于诉讼。

以前刚开始实习的时候，有制药公司的人，来医院推销。这种推销，是这些人带来午饭，有的时候是中餐。中餐就是炒面炒饭，牛肉炒西兰花，甜酸鸡块。大家一边吃，一边听制药公司的人讲。他们说: 疼痛是第五生命体征。病人有权利要求无痛。

这个说法，我深信不疑。到了加拿大，开镇痛药，和在美国一样频繁，剂量也不小。有的同事抗议说：你开镇痛药太大胆了。我于是给他们讲我听来的理论。他们好像也相信了。至少不再抗议。过了一两年，镇痛药导致死亡的报道越来越多，医疗界又开始呼吁小心用镇痛药。我也保守起来。

回到美国，发现几乎所有住院病人都有吗啡类镇痛药。经常有护士来短信，说病人疼痛，Tylenol 没效，要不要上更强的镇痛药。我最初是说NO。到了现在，说NO 的时候越来越少。护士很想病人的疼痛赶快消失，她们好清净一点。我呢，就想她们少来打搅我，开就开吧。

回头讲这个普渡制药公司镇痛药的故事。1984，Perdue推出一个吗啡镇痛药，叫MS Contine, 说是长效镇痛药，一天服2-3次。1990年，Perdue开始开发另一个长效镇痛药。1996年，MS Contin 到期,Perdue随之推出了另一个镇痛药 OxyContin。Perdue 声称这个药有两大优点：1.长效，一天服两次就行。2.成瘾性低。此外，制剂里有蜡基质，可以控制Oxycontin 慢慢释放，从而避免被瘾君子滥用。降低成瘾及撤退综合征的危险。

普渡开展了一场大规模全方位推销攻势。
1. 公司培养了一大批推销员。他们来往于医院和门诊，给医生洗脑，谆谆告诫他们镇痛的重要性。然后告诉医生们Oxycontin 的优点。
2.招揽了5000多医生药剂师开讲座。讲座一般是在高级旅馆，听讲座的人自然是医生。1996年到2002年， Perdue 资助了2万多场疼痛控制讲座。
3.赞助了9个教育计划，教育医生们如何执行新的生命体征，疼痛标准和治疗。
4.资助了几个医疗协会, 如美国疼痛学会、美国疼痛管理学会和美国老年医学学会。这些学会建议使用鸦片类药物治疗非癌症慢性疼痛。实际上，鸦片类药物对大多数慢性疼痛无效。1995 年，美国疼痛学会就发布了疼痛治疗质量改进指南，建议将疼痛程度作为相关患者的生命体征进行评估。2001 年，医疗机构联合认证委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO) 将疼痛作为第五个生命体征记录,作为医院认证的标准要求之一。把JCAHO 拖上船是Perdue的大手笔。JCAHO 是美国医院认证组织。有了JCAHO的证书，医院才能够营业。JCAHO不是建议，而是发号施令，没有哪个医院敢不执行。有JCAHO撑腰，Perdue成了唯一可以在医院散发教育资料的制药公司。

普渡的推销攻势开销巨大。但是投资大回报更大。2001 年，Oxycontin 成为美国最常用的镇痛药，年销售额达10 亿美元。这个数字让我诧异。各种牌子的镇痛药不少，但是这个Oxycontin 竟然能卖那么多。

美国佬花了那么多钱买Oxycontin，究竟值不值？ Dr. John Abramson说：Perdue 声称的Oxycontin的优点，都没有试验证实。
1. 药效并不比吗啡弱, 实际上是吗啡的两倍。
2．Oxycontin 放进水里，里面的吗啡很容易融化到水中，然后用注射器吸入注射。很容易被瘾君子利用。
3． 更重要的是，Oxycontin 的药效，持续不了12个小时。

有的医生在开Oxycontin时，发现每天两次，不能完全镇痛。他们问Perdue 的推销员，能不能改为一天三次。推销员问公司，公司回答说：不能一天三次，只能一天两次。如果镇痛效果不好，可以增加每次的剂量。

公司这么回答，不是因为他们不知道Oxycontin 镇痛作用维持不了12个小时。1989年Perdue作了一个小临床试验，90名术后妇女，给Oxycontin。其中一半的人，12小时内，还得服额外的镇痛药。明明知道Oxycontin 镇痛持续不了12小时，Perdue 为什么不愿意改变到一天三次四次？因为Oxycontin 的卖点，就是长效。如果改成一天三次、四次，就成了一般镇痛药，这种镇痛药多的是，Oxycontin 就没有竞争力。

但是不缩短服药时间，只是增加剂量，带来严重的问题。
1 病人12小时内不仅出现疼痛，还会出现撤退综合征, 促使成瘾。
2 增加剂量，可能过量，导致生命危险。
Oxycontin的卖点是长效、安全、成瘾性低，而实际效果完全相反。错误的服药方法，人为地诱发成瘾，超过吗啡类药物自然的成瘾性。但是人们成瘾对perdue 更有利。服Oxycontin 的人更多，赚钱更多。

2007年，普渡被起诉，说他们非法推销Oxycontin, 撒谎说这个药成瘾性低，不容易引起撤退综合征。Perdue 赔了6亿美元。但是，输了官司后，Oxycontin 的销量猛增。2010年, Oxycontin 的销售额是30亿美元。美国因为吗啡类过量死亡的人，1999年是3,400 人，2010 年是14,000人。

补充一个小故事。几年前大概是在JAMA专栏《A piece of my mind》读到一篇文章，但是搜了一阵没搜到，AI 也没找到。文章作者是一个医生，来自Ohio或其它锈带州一个县。这个县大部分人很穷。大概是本世纪初，制药公司开始在那里推销镇痛药，雇了不少本地人当推销员。当地人一开始只是用镇痛药镇痛，很快发现这些鸦片类药物的作用不只是镇痛，还给他们带来快感，给他们贫穷的生活带来一点色彩。不少人成了瘾君子，越吸毒越穷，越无法自拔。到后来，作者的高中同学没几个还活着。这是缩微版的乡下人悲歌，比万斯的乡下人更悲惨。他们的悲剧，有多少该归咎于制药公司，多少该归咎于社会或者政府？归咎于全球化？多少归咎于他们自己？谁能帮助他们脱离困境，共和党还是民主党？