侃一侃这本书关于镇痛药奥施康定( Oxycondone, Oxycontin) 的内容。以前讲过镇痛药,本来不准备侃这章的。但是最近最高法院对这个制药公司有个判决,还是侃一侃。
这个制药公司叫Perdue pharmacy(普渡制药公司), 公司的老板是萨克勒家族(Sackler family)。这是一个在美国让人痛恨的家族。因为他们误导美国人、美国医生,让很多人染上吗啡瘾,很多人死于吗啡过量。这个公司被很多州起诉。最后和这些州达成协议。他们赔偿几十亿美金,帮助受害和成瘾的人。作为交换,他们免于民事诉讼。当时达成协议的时候,有的报纸评论说:这个家族是罪犯,但是他们靠钱,免掉了牢狱之灾。 当时读了这些报道我就想,他们的钱都是黑心钱,从美国佬那里赚来的,害死人赚来的。实际上不是他们自己的钱。这种钱,实在不足以让他们免下牢房。我想起08年经济危机后,要求惩罚那些大银行老板的呼声很响亮。到后来没有一个人进牢房,赔钱了事。赔了钱,那些大老板照拿高薪,高奖金。 最高法院的判决是:由于并非所有阿片类药物的原告都接受该公司家族提出的条款,美国破产法不允许免除萨克勒家族免于诉讼。 以前刚开始实习的时候,有制药公司的人,来医院推销。这种推销,是这些人带来午饭,有的时候是中餐。中餐就是炒面炒饭,牛肉炒西兰花,甜酸鸡块。大家一边吃,一边听制药公司的人讲。他们说: 疼痛是第五生命体征。病人有权利要求无痛。 这个说法,我深信不疑。到了加拿大,开镇痛药,和在美国一样频繁,剂量也不小。有的同事抗议说:你开镇痛药太大胆了。我于是给他们讲我听来的理论。他们好像也相信了。至少不再抗议。过了一两年,镇痛药导致死亡的报道越来越多,医疗界又开始呼吁小心用镇痛药。我也保守起来。 回到美国,发现几乎所有住院病人都有吗啡类镇痛药。经常有护士来短信,说病人疼痛,Tylenol 没效,要不要上更强的镇痛药。我最初是说NO。到了现在,说NO 的时候越来越少。护士很想病人的疼痛赶快消失,她们好清净一点。我呢,就想她们少来打搅我,开就开吧。 回头讲这个普渡制药公司镇痛药的故事。1984,Perdue推出一个吗啡镇痛药,叫MS Contine, 说是长效镇痛药,一天服2-3次。1990年,Perdue开始开发另一个长效镇痛药。1996年,MS Contin 到期,Perdue随之推出了另一个镇痛药 OxyContin。Perdue 声称这个药有两大优点:1.长效,一天服两次就行。2.成瘾性低。此外,制剂里有蜡基质,可以控制Oxycontin 慢慢释放,从而避免被瘾君子滥用。降低成瘾及撤退综合征的危险。 普渡开展了一场大规模全方位推销攻势。 1. 公司培养了一大批推销员。他们来往于医院和门诊,给医生洗脑,谆谆告诫他们镇痛的重要性。然后告诉医生们Oxycontin 的优点。 2.招揽了5000多医生药剂师开讲座。讲座一般是在高级旅馆,听讲座的人自然是医生。1996年到2002年, Perdue 资助了2万多场疼痛控制讲座。 3.赞助了9个教育计划,教育医生们如何执行新的生命体征,疼痛标准和治疗。 4.资助了几个医疗协会, 如美国疼痛学会、美国疼痛管理学会和美国老年医学学会。这些学会建议使用鸦片类药物治疗非癌症慢性疼痛。实际上,鸦片类药物对大多数慢性疼痛无效。1995 年,美国疼痛学会就发布了疼痛治疗质量改进指南,建议将疼痛程度作为相关患者的生命体征进行评估。2001 年,医疗机构联合认证委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO) 将疼痛作为第五个生命体征记录,作为医院认证的标准要求之一。把JCAHO 拖上船是Perdue的大手笔。JCAHO 是美国医院认证组织。有了JCAHO的证书,医院才能够营业。JCAHO不是建议,而是发号施令,没有哪个医院敢不执行。有JCAHO撑腰,Perdue成了唯一可以在医院散发教育资料的制药公司。 普渡的推销攻势开销巨大。但是投资大回报更大。2001 年,Oxycontin 成为美国最常用的镇痛药,年销售额达10 亿美元。这个数字让我诧异。各种牌子的镇痛药不少,但是这个Oxycontin 竟然能卖那么多。 美国佬花了那么多钱买Oxycontin,究竟值不值? Dr. John Abramson说:Perdue 声称的Oxycontin的优点,都没有试验证实。 1. 药效并不比吗啡弱, 实际上是吗啡的两倍。 2.Oxycontin 放进水里,里面的吗啡很容易融化到水中,然后用注射器吸入注射。很容易被瘾君子利用。 3. 更重要的是,Oxycontin 的药效,持续不了12个小时。 有的医生在开Oxycontin时,发现每天两次,不能完全镇痛。他们问Perdue 的推销员,能不能改为一天三次。推销员问公司,公司回答说:不能一天三次,只能一天两次。如果镇痛效果不好,可以增加每次的剂量。 公司这么回答,不是因为他们不知道Oxycontin 镇痛作用维持不了12个小时。1989年Perdue作了一个小临床试验,90名术后妇女,给Oxycontin。其中一半的人,12小时内,还得服额外的镇痛药。明明知道Oxycontin 镇痛持续不了12小时,Perdue 为什么不愿意改变到一天三次四次?因为Oxycontin 的卖点,就是长效。如果改成一天三次、四次,就成了一般镇痛药,这种镇痛药多的是,Oxycontin 就没有竞争力。 但是不缩短服药时间,只是增加剂量,带来严重的问题。 1 病人12小时内不仅出现疼痛,还会出现撤退综合征, 促使成瘾。 2 增加剂量,可能过量,导致生命危险。 Oxycontin的卖点是长效、安全、成瘾性低,而实际效果完全相反。错误的服药方法,人为地诱发成瘾,超过吗啡类药物自然的成瘾性。但是人们成瘾对perdue 更有利。服Oxycontin 的人更多,赚钱更多。 2007年,普渡被起诉,说他们非法推销Oxycontin, 撒谎说这个药成瘾性低,不容易引起撤退综合征。Perdue 赔了6亿美元。但是,输了官司后,Oxycontin 的销量猛增。2010年, Oxycontin 的销售额是30亿美元。美国因为吗啡类过量死亡的人,1999年是3,400 人,2010 年是14,000人。 补充一个小故事。几年前大概是在JAMA专栏《A piece of my mind》读到一篇文章,但是搜了一阵没搜到,AI 也没找到。文章作者是一个医生,来自Ohio或其它锈带州一个县。这个县大部分人很穷。大概是本世纪初,制药公司开始在那里推销镇痛药,雇了不少本地人当推销员。当地人一开始只是用镇痛药镇痛,很快发现这些鸦片类药物的作用不只是镇痛,还给他们带来快感,给他们贫穷的生活带来一点色彩。不少人成了瘾君子,越吸毒越穷,越无法自拔。到后来,作者的高中同学没几个还活着。这是缩微版的乡下人悲歌,比万斯的乡下人更悲惨。他们的悲剧,有多少该归咎于制药公司,多少该归咎于社会或者政府?归咎于全球化?多少归咎于他们自己?谁能帮助他们脱离困境,共和党还是民主党?
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