几个校友群友问如何治疗房颤。系统讲一讲房颤,以后好偷懒,不用再回答。 什么是房颤?顾名思义,就是心房颤抖。心房本来一直收缩舒张,房颤就失去了这个功能。 ![房颤1](/upfile/image/20240818/1723992136204412.jpg) ![房颤2](/upfile/image/20240818/1723992137482714.jpg)
看心电图,房颤看不到心房的P 波,只有一条颤抖的线, 看心电图诊断房颤,房颤波自然可以确定诊断。 但更重要的,是心电图的节律。叫不规则地不规则(irregularly irregular)。有些心电图不规则,如早搏,二联律三联律,虽然不规则,但这种不规则有规律可循。而房颤的不规律完全没有规律。 群友 1:抱歉打断一下你的课。能否给个标准无比正常的心电图?谢谢! ![房颤3](/upfile/image/20240818/1723992139530144.jpg)
房颤根据持续性长短,可以分为: 1 阵发性,短暂发作,然后恢复窦性节率。 2 持续性(Persistent), 持续7天以内。 3 长持续性,超过12个月 4 永久性: 这些分类没有什么临床意义。不管什么类,治疗都一样。 房颤的病理机制是什么?正常心脏电传导,窦房结发出一个电脉冲,从窦房结传到整个心房,引起心房收缩。同时经过房室结,希氏束,普氏纤维,传到心室,引起心室收缩。房颤是心房内多个起搏点, 往往位于肺静脉连接左心房的地方。这些起搏点发出多个电脉冲,没有规则,互相抵消。整个心房,被这些弱小而且短暂的电波刺激来刺激去,无法统一行动收缩,成了乱颤。还有一种情况是心房内形成几个电流环路,电流来回流动。结果也是一样,心房无法收缩舒张,只是乱颤。 JAMA 2001:285:2370
房颤可以说是老年病,或者说年龄是最大的危险因素。85以上的男性, >10% 发生房颤。而55岁以下,不到0.5%。自然还有其它危险因素。可以说所有心血管疾病都是危险因素。高血压,冠心病,瓣膜病,心室心房肥厚……。此外,肺脏疾病,睡眠呼吸暂停,甲亢,肥胖。不管什么危险因素,就心房而言,是心房扩大,心房壁炎症,白血病浸润,细胞死亡,纤维化。 房颤有什么危害? 1 引起中风。正常心房收缩舒张,血液从静脉流进心房,从心房流入心室。房颤,心房只是颤抖,部分血流在心房内或者流动缓慢,或者流动不平稳,因此可能形成血凝块。这些血凝块就留在心房,也不是大问题。但是可能流出心房,心室,流进脑袋,堵塞一个动脉,就造成中风 2 心跳突然过快过慢,导致血压下降,病人晕厥。 3 频繁发作的心动过速,导致病人心悸,眩晕,呼吸困难。 4 长期心动过速,超过130次/分钟,心脏过度劳累,最后发展成心衰。 治疗说起来简单。 1 控制心率(rate control)。 2 控制节律(rhythm control)。3 抗凝。 房颤的治疗,往往要决定是控制心率还是控制节律。实际上,房颤总是要控制心率,不能让心率太快。在控制心率的基础上,决定是不是还要控制节律。为什么要控制心率?道理很简单,心率太快(常见)太慢都引起症状,降低血压。为什么要控制节律?房颤,心房失去了收缩舒张功能,因此失去了推动血液流动的功能。一种看法是:这没什么关系。血液流动的能量主要来自心室的收缩和舒张。心室舒张,把血液从心房吸入心室。心室收缩,把血液从心室射出心脏。没有心房,血液照样流动。但是也可以争辩。 心房收缩舒张提供的血流动力虽然低于心室,仍然不可缺少。心输出量,心室的贡献是70-80%,心房的贡献是20-30%。如果心室功能正常,失去20-30%的动力,也许可以保持足够的血液循环。但是心衰病人,失去这20-30%,就是大问题。控制节律,从理论上说,是必要的,至少对心衰而言。 循证医学,证据说话。理论是指导性的,理论是不可少的,但理论不少时候是苍白的。控制心率,控制节律,哪一个更好,有5个经典的临床试验。 1 AFFIRM trial(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) 2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation) 3 AF-CHF trial (Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure) 4 CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure ) 5 EAST-AFNET (Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation) 前3个比较老,后两个比较新。很多临床研究,研究人员花了点功夫取名,既反应试验内容,又让缩写容易记住。 1 AFFIRM trial(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management )。文章2002年发表。 4060 病人,分成两组,一组控制心率,一组控制节律,跟踪5年。节律控制组,5年死亡率还要高一点,但是统计没有显著性。控制心率和控制节律,后果没有区别。
节律控制,都是用药物,没有消融手术。
结论:用心律控制不比用心率控制提供生存优势,但心率控制策略有潜在优势,例如药物不良反应风险较低。作者更倾向心率控制。 2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation) 研究结果2002 年发表。总共只有261个病人,这些病人有心衰,2 到3级。观察指标:心血管疾病死亡率,心衰住院、血栓栓塞和安起搏器发生率。 2.3 +/- 0.6年后,心率控制组,上述异常发生率22.3%;节律控制组 24.4%。 亚组分析:心血管疾病死亡率,心衰住院率,出血,心率控制组更多。血栓栓塞,药物不良反应,安起搏器,节律控制组更多。 作者的结论是:对于轻度至中度 CHF 患者,心率控制并不逊于心律控制。但是,如果能够维持窦性心律,则结果可能会改善。需要进行前瞻性随机试验来证实这些结果。我认为这个结果,节律控制也许好一点,但是被不良反应抵消了很多。综合比较,两者不相上下。 3 AF-CHF trial。临床试验的名称很清楚,研究心衰加房颤的病人,控制心律还是控制节律好。实际上Race 的研究也一样。研究结果发表于2008年。 1376个病人,房颤加心衰。分成心率控制和节律控制两组,追踪37个月。心血管疾病死亡率,全因死亡率,中风发生率,心衰恶化住院率。所有这些,两组都没有区别。
心血管疾病死亡率。
上面三个随机临床试验,是房颤的经典试验。因为这三个试验结果。今天的标准治疗就是心率控制。三个试验相对较老。有人争辩说,这些临床研究节律控制疗效不优于心率控制,是因为节律控制都是用药物。药物控制节律效果并不好,但是不能因此说,节律控制本身就不优于心率控制。y 4 2018年来了一个CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation With Heart Failure) ,比较射频消融和药物治疗房颤加心衰的优劣。 ![房颤9](/upfile/image/20240818/1723992145694733.jpg) 363个房颤加心衰病人,分成射频消融和药物治疗两组,跟踪 37.6±20.4 个月。 药物治疗组死亡率、心衰恶化住院率和心血管疾病死亡率,高于射频消融组。
这个临床研究比较射频消融与药物控制节律的优劣,并没有比较心率控制和节律控制。可以推理说:因为射频消融节律控制优于药物节律控制,而药物节能控制与心率控制不相上下,所以射频消融节律控制优于心率控制。但是推理不能作为临床证据。要证明射频消融节律控制优于心率控制,就得来一个临床试验比较射频消融节律控制与心率控制。 5 2020年NEJM发表了最新的研究结果,EAST-AFNET N Engl J Med 2020;383:1305-1316 病人平均年龄是70岁,中位数房颤时间36天,有各种疾病,高血压、糖尿病、慢性肾功不全、心衰。
对于这种病人,节律控制(19.4% 射频消融)与心率控制比较,5年心血管疾病死亡率从1.3%降到1%;中风发生率从0.9%降到0.6%。
综合上面5个临床研究结果,除了EAST-AFNET研究的人群外(≥60岁,1年内新诊断出房颤,伴有一个或多个慢性疾病),没有证据证明节律控制优于心率控制。射频消融节律控制也许优于心理控制,但是缺乏临床研究证据。 现在的推荐,和以前差别不大。大部分病人,只需要心率控制。少数病人需要节律控制,指征是: 1 症状严重,发作频繁,影响生活工作,特别是相对年轻的人。 2 EAST-AFNET 的病人群体: 70岁或更老的病人,房颤发作一年之内,除了房颤,还有高血压,心衰,慢性肾功不全,糖尿病的病人。 节律控制的方法之一是药物控制。药物很多,amiodarone, dronedarone, propafenone, flecainide, sotalol, disopyramide, and dofetilide。效果最好的是胺碘酮(Amiodarone)。不过,我碰上的用胺碘酮的房颤病人,几乎没有一个恢复了窦性心律。或者说我遇到的这类病人,胺碘酮对节律控制无效,对控制心率效果不错。 另外就是射频消融。![房颤13](/upfile/image/20240818/1723992148623614.jpg) 消融术就是在肺静脉周围烧一圈,使肺静脉内和周围的电流不能传到心房。除了射频消融,还可以采用冷冻,激光或者微秒高压电脉冲来消融。 消融术疗效如何?一年之内,70-80% 保持窦性节律,以后越来越多的病人返回房颤。比药物效果好得多。 除了控制心率,控制节律。房颤另一个治疗就是抗凝。 以前侃过,房颤容易引起中风,因为房颤容易引起血液凝固,形成小的血凝块。这些血凝块流出心脏,留到脑袋,就引起中风。治疗,或者预防中风的措施,就是抗凝。老百姓把抗凝药叫Blood thinner。不是所有的房颤病人都需要抗凝。是不是需要抗凝,取决于中风危险大小。计算风险的公式叫CHADS2VASC 分数。 CHADS2VASC Score 危险因素 分数 Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/Systemic embolism 2 Vascular disease 1 Age 65-74 1 Sex (female) 1 CHADS2VASC 分数 1年中风发生率% 0 0.2 1 0.6 2 2.2 3 3.2 4 4.8 5 7.2 6 9.7 7 11.2 8 10.8
分数0,不需要抗凝。分数2和2以上,需要抗凝。分数1不好说。推荐是和病人讨论是否抗凝。我认为不需要抗凝。 最后把房颤治疗总结一下。房颤的治疗包括 1 心率控制, 2 或者节律控制。 3 抗凝。心率控制是主流。节律控制的指征是发作频繁,症状严重,影响生活工作的病人。是否抗凝,取决于中风危险性大小。危险性大小根据CHADS2VASC 分数决定。
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