我思，故我在。 —笛卡爾

目錄：

一 良醫三大要素
醫德，知識技術，臨床思維的習慣和能力
二 不確定性與量化可能性 — 概率(Probability)
I：臨床充滿不確定性
II: 鐘形曲線與臨床思維
III: 三種概率：簡單概率、複合概率和條件概率
IV: 概率操作與概率誤區
三 不確定性與量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循證醫學與證據誤區
五 推理
I: 演繹推理（Deductive Reasoning）
II: 歸納推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 兩種臨床思維方式及思維誤區
I： 經驗直覺思維
II： 分析思維
七 理性思維者若干特性[2]
八 臨床思維偏見和誤區[2]
九 我的臨床思維

柏拉圖洞窟 （圖來自網絡）

臨床思維主要是診斷的思維。診斷正確，治療就相對容易。在《Diagnosis: Interpreting the Shadows》[2]一書前言中，作者敘述了柏拉圖《理想國》中一個寓言。三個囚犯，一出生就被關在洞窟里。腦袋和脖子被鐵鏈鎖上，無法動蛋。他們所能看到的，只是篝火映在壁上的陰影。他們能通過這些陰影，知道真實的世界嗎？書名把診斷和解讀陰影相提並論，作者認為醫生就是和很多陰影打交道。臨床診斷比根據牆上的陰影來了解真實世界容易多了。不過作者這句話是常識但往往被忽視：“如果他們盲目相信自己的眼睛，實際上他們就是盲目的。”

文革時期的文青准文青都知道笛卡爾的名言：我思，故我在（I think, therefore I exist）。另一句英文（不懂法文）更普遍：I think, therefore I am。笛卡爾有否定一切的傾向。萬事萬物，包括身邊人事，他都不能肯定是他的幻覺，還是真的存在。就是他自己，他也不能肯定，是他化蝶，還是蝶化他。是真的他自己，還是夢中的他，還是幻覺中的他。終於發現他自己在思考，於是放心了，他確實是他自己。I think, therefore I am， 更符合笛卡爾的本意。我思，故我在（I think, therefore I exist），不完全符合他的本意。不過沒關係，實用主義，扭曲為我所用。以此激勵心智沒什麼不妥。你只有思考，才真的存在，才有存在的價值，才能高價值地存在。人類為什麼高居食物鏈頂端？因為他們會思考，會用語言思考。

一 良醫三大要素

一個好醫生有三大要素，缺一不可：遵守醫生的倫理道德（Ethic）, 擁有足夠的知識技術，具有思維的習慣和有效的思維方式。

I： 醫德

醫學倫理道德最好的表述應該是希波克拉底誓言。古老的誓言主要有兩個原則：採用對病人有益的治療，不要傷害病人（Do no harm）。1964 年，塔夫茨大學（Tufts University）醫學院院長路易斯·拉薩格拉（Louis Lasagna）重寫了希波克拉底誓言，以後成為廣泛使用的版本。這個版本的要點是：
• 樂意與後來者分享知識。
• 採取一切必要措施治療病人。同時避免過度治療和治療虛無主義的雙重陷阱。
• 溫暖、同情和理解。
• 不要羞於說“我不知道”。
• 尊重病人的隱私。
• 儘可能預防疾病，因為預防勝於治療。
今天的醫生，那種為了發財不惜沒有手術指征作手術，亂作冠脈造影，亂開鎮痛藥的，是很少數。但是那種從病人角度（經濟，方便，生活質量）着想，選擇治療方法和藥物的究竟有多少？不能說這些醫生缺乏醫德，但是他們的醫德水分太多。

II：醫學知識與技術

表面看，醫生的肚子裡裝滿了海量的知識。無機化學、有機化學、生物、解剖、組胚、生化、生理、病理、病生、藥理、診斷基礎，內外婦兒。一本一本厚厚的教科書，居然能記住。當年學這些東西，就是死記硬背。到了最後一年在醫院見習，前幾年學的東西已經忘了一大半。多年後，我想起當初花大功夫去背那些骨頭、大轉子小轉子，三羧酸循環就感到冤枉。醫學知識除了自己用的那一點，其它並不需要記住，知道一個概念就行了。如果需要，隨時可以複習查找。

醫學知識雖然廣，但是不難理解。大部分學科知識都有連貫性。數理化，一步學不好，以後再也沒辦法學好。不會乘法就不會乘方不會開方。醫學不是這樣。即使你只有初中知識，只要你不太笨，上醫學院不會有太大問題。除了基礎課的化學和有機化學需要一點理解外，其它都像是市場上的韭花蒜苗子，明明白白，一根根數清楚就行。

臨床涉及的知識更少。上了臨床，把基礎課學的東西都還給老師了，並不影響行醫。第一次碰上肺炎，跟着帶實習的醫生依樣畫葫蘆。第二次自己就會下處方。第三次第四次不動腦筋也知道怎麼辦。不知道肺臟的解剖生理病理也會開處方。專科醫生門檻高，實習時間長。但是專科醫生需要的知識更窄。介入性心臟科醫生，天天就是冠脈造影，放支架。到後來，說不定心衰都忘了怎麼治療，至少不會檢查那些心衰的體徵。

不是醫學院出來的人，要懂得醫學知識並不難。在這群里講病例講醫學，很多不是醫學專業的，也可以聽懂大半。如果有誰在這個群里講天文地理，講計算機，我是聽不懂的。一本書《Doctors are not god》的作者不是醫生。她母親和她自己的疾病，幾次被醫生誤診或者忽略，她於是惡補醫學知識。到後來，她談起婦科腫瘤疾病，從發病機制，到流行病學調查，到隨機臨床試驗，比不少醫生還醫生。另一本書《How doctors think》中一個女士更突出。這位女士Rachel，從越南領養回來一個女孩Shira，一接手孩子就病入膏肓。幾經周折，終於回到波士頓，住進波士頓兒童醫院的ICU。氣管插管，體外循環，九死一生。Shira被發現多種感染，包括肺囊蟲肺炎（Pneumocystis）和巨細胞病毒（CMV）感染。為什麼Shira會發生這麼多嚴重而且少見的感染？醫院實習生、Attending，教授最後的診斷是非典型嚴重聯合免疫缺陷（Atypical Severe combined immunodeficiency SCID)。SCID 是遺傳性免疫缺陷，細胞免疫和體液免疫都功能缺陷，還可能加上自然殺傷細胞缺陷，因此缺陷嚴重而且聯合。不治療，大部分患兒出生一年內死於感染。唯一的根治療法就是異體幹細胞移植，基因治療還在試驗中。異體幹細胞移植的第一步是用化療摧毀患兒的骨髓細胞。當醫院準備開始化療時，Rachel 說他們的診斷是錯誤的。Shira的免疫缺陷，病因不是SCID，而是嚴重營養不良。Rachel到領養孩子為止，對醫學一無所知。 養女重病，她整天呆在病房，同時學習醫學知識，與養女的病情對照。最後她得出自己的診斷。結果證明，她的診斷才是正確的。哈佛醫學院波士頓兒童醫院眾多實習生、Attending和教授的診斷是錯誤的。Shira 大難不死，她媽媽功不可沒。

總而言之，醫學知識，學起來繁瑣，但是不難理解，不需要有多少其它方面的知識儲備。掌握醫學知識並不難。到後來，醫生需要的知識並不多。大部分醫生並不缺乏醫學知識和技術。專業醫生也許例外，有的專科醫生完全忘了非專科的知識，嚴重影響他們的臨床實踐。

III：臨床思維的習慣和能力

教育的目的應該是教會我們如何思考，而不是教會我們思考什麼；是提高我們的心智，使我們能獨立思考，而不是把別人的想法塞進我們的記憶里。 —約翰·杜威[1]

John Dewey （1859—1952) 美國哲學家、心理學家和教育改革家。

醫生犯錯誤，主要不是因為他們缺乏知識，而是因為他們不會思考。臨床思維如此重要，但是中國的醫學院沒有臨床思維課程，美國也沒有。讀過的幾本書，都說美國的醫學教育就是告訴你What, 而不是告訴你how。也許臨床思維沒法在課堂上教。講的天花亂墜，學生雲裡霧裡，課程完了內容就忘了一大半。最好還是在病床旁邊學習。師傅帶徒弟，在病床旁邊耳濡目染。名師出高徒，不是名師呢？美國一百多萬醫生，有多少夠格稱名師？也許只能靠自己摸索。 但是有幾個能夠摸索出來？

我遇到過不少善於思考的醫生。當年在國內當學生時，特別喜歡幾個心血管醫生分析病例，頭頭是道一點兩點三點，讓我着迷。在美國當實習生的時候，大部分Attending，都善於思維。這些醫生，有印度人、巴基斯坦人、廣東人和南美人。作Fellow 時，大部分Attending 是愛爾蘭人，思維敏捷，知識淵博，病案討論有理有據，旁徵博引。他們是我臨床思維的啟蒙老師。他們給我灌輸反覆灌輸的幾點：嘗試用一個病因解釋所有異常、診斷要具體、化驗圖像檢查不等於100% 確診，不僅讓我終生受益，而且促使我養成思考的習慣。

兩本關於臨床病例的書《How doctors think》和 《Every patient tells a story》中，那些醫生包括實習生，都有思維的習慣。那是哈佛耶路的醫生實習生。

但是，我遇到更多不會思考的醫生。我看到不少實習生，一開始就沒有養成，或者被培養出思考的習慣。缺乏臨床思維，不注重臨床思維的後果觸目驚心，微侃醫林已經講了很多。