我思，故我在。 —笛卡尔

目录：

一 良医三大要素
医德，知识技术，临床思维的习惯和能力
二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
I：临床充满不确定性
II: 钟形曲线与临床思维
III: 三种概率：简单概率、复合概率和条件概率
IV: 概率操作与概率误区
三 不确定性与量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循证医学与证据误区
五 推理
I: 演绎推理（Deductive Reasoning）
II: 归纳推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 两种临床思维方式及思维误区
I： 经验直觉思维
II： 分析思维
七 理性思维者若干特性[2]
八 临床思维偏见和误区[2]
九 我的临床思维

五 推理

亚里士多德开创了推理。推理（Reasoning）方式有三个：演绎推理（Deductive Reasoning），归纳推理（Inductive Reasoning）和溯因推理（Abductive reasoning）。

I:演绎推理（Deductive Reasoning），是从普遍真理推到个体，结构是三段论（Syllogisms）。
1 如果A包含了B。
2 如果B包含了C。
3 那么A也包含了C。

举例：
1 所有人(B)都会死(A)。
2 苏格拉底(C)是人(B)。
3 因此苏格拉底(C)会死(A)。

换一个医学的例子：
1 心肌梗塞病人肌钙蛋白升高。
2 我的病人肌钙蛋白升高。
3 我的病人有心肌梗塞。

亚里士多德的观点是，推理结构的正确，保证了推理结论的正确。在这个医学例子里，结构没错，但是结论/诊断可能错了。推理要正确，前提得正确。上述前提也正确，但不是绝对正确。心肌梗塞肌钙蛋白升高，但不是只有心肌梗塞才引起肌钙蛋白升高。前提不正确，结论自然不正确。

医生大概都会演绎推理，有意或无意。推理不是问题，推理简单化普遍化是个问题，是个陷阱。例如：
1前列腺癌病人前列腺特异抗原（prostate-specific antigen PSA）升高。
2这个病人PSA升高。
3这个病人有前列腺癌。
这个简单化而且误导的推理，导致了太多前列腺癌过度诊断过度治疗，以及由此而来的心理生理痛苦，个人和社会的经济负担。

II:归纳推理（Inductive reasoning），是从个别推到普遍，结构还是三段论。

1 A、B、C、D都包含了F。
2 F 包含了G。
3 A、B、C、D都包含了G。

亚里士多德的例子：
1所有人、马、骡等都是长寿的。
2所有长寿的动物都是无胆的。
3因此所有人、马、骡等都是无胆的。

医学例子，把前面的演绎例子稍微改变而且倒挂起来：
1.我的病人A,B,C,D肌钙蛋白升高。
2.心肌梗塞病人肌钙蛋白升高。
3.所有肌钙蛋白升高心病人都有心肌梗塞。

亚里士多德认为通过归纳推理，就可以根据具体知识掌握普遍知识。但是，普遍知识更是由具体知识总结而来。具体知识要有足够的量，才能总结出普遍知识。或者说，归纳推理的个体要包括了所有的个体，才能推出普世真理。现实一点说，归纳推理的个体要包括了足够多的代表性个体，推出的结论才更可能接近普世真理。

三段论演绎归纳推理虽然源远流长，但是并不复杂，好像是高中（文革高中）的内容。三段论需要两个绝对正确的前提，以保证结论正确。临床诊断，需要的远远不止一两个前提或者证据,而且这些前提永远不会绝对正确, 或者永远不是唯一正确的前提。苏格兰哲学家、经济学家大卫.休谟（David Hume 1711-1776）就怀疑归纳，认为不能保证结论正确。也许演绎归纳推理对临床思维、诊断的帮助，不是三段论帮助医生得出诊断，而是提醒医生不要简单化地使用三段论，避免推理误区。

III: 溯因推理(Abductive reasoning)

溯因推理（Abductive reasoning, abduction）又叫绑架推理或者绑架。演绎推理得出肯定的结论，归纳推理得出可能的结论，溯因推理则得出最可能的假说。当前提不够明确，证据不充分，无法推出结论时，只能根据已有的信息，推出可能的解释。思考者意识到这只是可能的假设，从而保持灵活性。当有了更多的信息时，则不犹豫修改或者抛弃最初的假设。溯因推理最适合临床。

例如一个病人，过去史包括高血压、糖尿病、冠心病和老烟枪。一天，在家里突然死亡。他的死因是什么？如何演绎，如何归纳？根据所有的信息，只能假设他很可能死于心肌梗塞诱发的室性纤颤。也许什么推理都不需要，尸解就可以了。但是如果这个病人死于心肌缺血诱发的室性纤颤，尸解也找不到死因。

溯因推理由查尔斯·桑德斯·皮尔士（Charles Sanders Peirce 1839 – 1914）提出。Charles Sanders Peirce 是美国数学家、逻辑学家和哲学家，有时被称为“实用主义之父”。

溯因推理与其说是推理，不如说是思维方式,但是在三个“推理”中对医生最实用。

六 临床两种思维方式及思维误区

前面的思维理论，对临床诊断自然有帮助。但是医生上班的时候，大部分时候不会想到这些理论。这些理论是背景，藏在脑袋深处。在下意识中指拨医生，防止他们犯错误闹笑话，如果医生有这些知识储备的话。 在日复一日的临床中，医生们是怎么思考的，或者应该怎么思考？

Dr. Brush Jr. 在他的书中[1] 讲了一个故事：一辆大卡车太高，卡在纽约林肯隧道的入口，无法进退，引起交通堵塞。官方向附近的大学求救。工程师们带着他们的尺子来到，量过来量过去，然后叽叽嘎嘎讨论怎么办。这时候一个小孩说：为什么不把轮胎的气放了？

临床思维和这个故事类似，可以分为两种模式：1. 经验直觉思维。2. 分析思维。

I: 经验直觉思维

模式I 有几种表达方式：一型过程（Type 1 process），启发式（Heuristic）思维和直觉（Intuitive）思维。它们彼此自然有区别，但是交叉更多。分别叙述太啰嗦重复，在这里合在一起。

Heuristic, 源自古希腊“heuriskein”, 意思是发现。发现是结果，但如何发现，发现方式是什么？作者给Heuristic 下的定义是“指导信息搜索和修改问题表述以促进解决问题的策略（strategies that guide information search and modify problem representations to facilitate solutions）”。这个定义太含糊。Heuristic的意思大概是根据经验直觉来判断和行动，下意识、短平快。就像一个人在他的卧室里走了几百上千次，晚上不开灯也可以摸到床上去，又从床上摸到隔壁盥洗间的座便器。作者[1] 认为临床问题是非结构问题，前面的理论（概率，Likelihood, PPV, NPV）不一定能用上。而且临床问题需要尽快解决。启发式（Heuristic）是更好的方式。

直觉（Intuitive）容易懂，凭直觉诊断治疗。直觉是Heuristic的一部分。

经验直觉思维特点：
1. 迅速、自动、本能。
2. 走捷径。
3. 很多时候甚至没有思考，下意识支配行动，就像开车一样。
4. 也通过联系和比喻思考。
5. 看见的是森林。
6. 犯错概率大，但是常常正确。

医生包括我自己，大部分时候都用这种思维方式。因为时间限制，因为信息不完整，因为临床的不确定性。也因为大部分病例都简单，不知道已经见了多少次。临床思维往往是建立在过去，通过过去判断现在。

我自己的思维过程。如果是收病人，听完急诊室医生叙述，再查查记录（过去史，以前住院记录，化验图像），对于可能的诊断有个粗略的概念。然后一边向急诊室走，一边想重点问什么问题，查体主要查什么。到了急诊室，问完病史查完体，大部分病人，诊断就出来了。再作一点化验图像，以证实或者排除诊断。或者什么都不作，直接下医嘱治疗，因为急诊室把我想作和不想作的都作了。住院病人类似。如果是新病人，读读入院志，化验图像报告，看看图像。如果对诊断治疗没有疑问，就继续现在的治疗，什么麻烦都没有。如果有疑问，查房时或者针对性的问问题查体，或者从头开始，仔细问病史查体。得出自己的诊断，重新制定治疗方案。

大部分时候，诊断治疗没有大问题。但是跟着感觉走，难免犯错误。2002 诺贝尔经济奖获得者 Daniel Kahneman说：Heuristic 导致可预见的偏见和陷阱。经验直觉思维常见的误区：
• 近水楼台（Availability）误区。最近发生的事，突出的事件，更吸引医生注意力。其它同样重要的症状体征，被医生漏掉，导致漏诊误诊。
• 火葬场后门（Representativeness）误区。对于熟悉的东西，容易过高估计概率。看起来像是我见过的什么什么，肯定是那个什么什么。
• 走捷径，用容易的问题代替复杂的问题，漏掉复杂的问题。
• 锚定和调整（Anchoring and adjusting）误区。前面已经侃过的两个极端，只认基础概率，或者根本不认基础概率。
我常犯前面三个错误。

II: 分析（Analytic）思维，二型过程（Type 2 process）

分析思维模式特点不言而喻：
1. 慢吞吞反复推敲分析。
2. 有意识的努力。
3. 选择推理。

分析思维说起来更可能得出正确的诊断，但是用的不多。一是因为太慢。二是不能处理不确定性。因为分析建立在确定的前提上面，而临床实践的前提往往不确定。三是大部分病例不复杂，不需要动脑筋思考。 四是很多时候医生太自信，或者太笨，没有意识到病例实际上比他/她认为的复杂，需要花更多时间思考分析，需要在几个不确定的可能性中权衡选择。

分析思维往往在诊断困难时使用。收集尽可能多的信息，然后推敲分析。 分析过程中实际上很少用演绎归纳，也很少想到基础概率、PPV、NPV，LR。更多时候，是在权衡支持和反对各个鉴别诊断的证据。

经验直觉思维和分析思维，虽然不是同类项，实际上密不可分。

经验直觉思维几百万年前已经形成，其处理器位于大脑旧区，杏仁核（amygdala）和边缘系统 （limbic system）。这些区域也负责处理情感。这里电脉冲频率高，每秒50。没有语言或者没有复杂语言的动物，可能也有经验直觉思维，虽然今天人的经验直觉思维不可能不用语言。分析思维则在10万年前，随着语言的出现而形成，位于大脑新区，电脉冲频率每秒25[2]。

虽然脑袋里的硬件生来就有，经验直觉思维不是生来就有，而是随着经历经验发展而来。熟能生巧，大致反映了这个过程。医生的经验直觉思维，建立在分析思维之上。对不熟悉的疾病，往往用分析思维，笨拙缓慢。同一个疾病接触多了，对相应的症状体征化验图像都非常熟悉，分析思维进化成经验直觉思维。同一个疾病，没有接触十几个几十个病人，很难发展成经验直觉思维。我自己，没有遇到几个头痛病人。遇到病人头痛，我也头痛，找不到感觉没有直觉。

同样的疾病，见的再多，不经过分析思维的过程，或者分析思维肤浅，永远不会发展为经验直觉思维，或者发展为错误的经验直觉思维。不少住院病人，转氨酶高一点。很多医生的经验直觉行动就是查肝炎、作胆囊超声波，查腹部CT，有的还加上HIV, 每天追踪肝功。实际上很多病人什么都不需要查。肝脏是很嫩的器官，血流丰富。身体其它部位有什么疾病，往往造成一点肝细胞破坏，引起转氨酶升高。这些医生既不分析甲乙丙肝炎在美国的流行病学，也不会分析肝脏解剖生理病理。他们看到的转氨酶升高的病人再多，也没有建立正确的转氨酶经验直觉思维。

医生往往不是有意识选择哪一个方式。有时候一开始是经验直觉思维, 中间卡壳了又开始用分析思维。很多时候，收集分析信息，权衡几个鉴别诊断，最后决定，两个方式混在一起，难分彼此。

有时候，两种思维方式得出的结论不一样。医生也许应该更相信分析思维的结论，不要太信任自己的经验直觉。