行医原则之一，总是持怀疑之心。 这个诊断是不是正确？ 是不是有足够的证据支持？这个药物有没有必要？ ……  很多医生没有这个习惯。看他们无忧无虑，信心饱满， 有时候我感到自己是没事找事。

病人1：20 多岁女性，过去史癫痫和IgA 肾病、肾衰透析、一年前肾移植。 病人在餐馆打工洗盘子。 一天，干了8个小时将要下班。突然失去知觉几分钟。 周围的人说她像是发作癫痫。收进医院。 病人本来就在上癫痫药。 入院后把剂量加大。

第二天接手，先看入院志和门诊药物纪录。这个病人还在服抗凝药 Eliquis，但是从过去史看不出这个病人为什么要服抗凝剂。写下查房要问的问题： 1 究竟是不是癫痫发作？ 2 为什么服抗凝剂？

查房，病人神智清楚。 问她昨天发作怎么回事。回答和入院志差不多。她自己记不清楚发作的情况, 但是清醒后记得发作前的事情。癫痫大发作，发作以后往往有一段时间嗜睡模糊。 这个病人没有这种症状。又问她以前癫痫是怎么回事。她说：曾经有几次，透析要完的时候，四肢打抖。“有没有四肢抽搐？ ” “没有。”  再问她为什么服用抗凝剂。 她说以前透析的时候，服抗凝剂好像是为了防止透析管凝血。 但是肾脏移植以后，不知道什么原因没停。

我认为这个病人： 1 不管是以前的癫痫史，还是昨天的所谓癫痫发作，疑问太多，很难说是不是癫痫。2 这个病人没有服抗凝剂的指征。没有透析服抗凝剂的用法。 即使有，肾脏移植以后，也不需要抗凝剂。可能是肾脏移植以后，没有医生注意她为什么在服抗凝剂，病人冤枉服了一年多抗凝剂。

神经科医生自然在会诊。 我告诉神经科医生，我怀疑这个病人有没有癫痫。神经科医生说： 他也怀疑。 但他还是建议继续用抗癫痫药。行，我也不想争。让病人住院24小时，没有癫痫。出院，继续服抗癫痫药，停止抗凝剂。

我想，这个病人一年多，不知道看了多少医生。 家庭医生，神经科医生，肾脏科医生，为什么没有一个医生问一问，她为什么在服抗凝剂？ 指征是什么？此外， IgA 肾病20岁就肾衰透析换肾太少见，不知道她是不是真的该透析该移植。不过，也没办法追查了。

病人  2：男， 60多岁： 过去史：高血压，GERD，纤维肌肉痛（Fibromyalgia）。

1个月前早晨醒来，发现右侧肢体软弱。可以走路，可以举手，但是拿杯子不稳，经常摔倒。逐渐加重。不能梳头。

病人有多个部位严重肌肉疼痛，但是没有变化。 没有什么造成精神紧张的事情。

查体： 右侧肢体力量4+/5，稍微弱一点。左侧正常5/5。脑袋MRI 正常。

神经科会诊。作颈椎骨髓MRI， 发现颈部 C 3-5 椎管狭窄。 左侧和右侧 C 5-6 椎间孔狭窄。神经科找神经外科会诊。 神经外科决定马上作颈椎前路椎间盘切除融合术 (anterior cervical discectomy and fusion ACDF)。

这种病人名义上是我的病人，实际上是神经科、神经外科的病人。我每天去说声Hello 就行。 仍然习惯性地问病史查体，读神经科神经外科的记录，读化验MRI 报告，看看MRI 图像。 然后开始自我发问：一侧肢体无力，往往是中风。但是脑袋MRI正常。这个病人颈椎椎管狭窄，应该是两侧上肢疼痛无力，而不是一侧上下肢都无力。 另外，椎管狭窄，椎间孔狭窄，往往是逐渐发病，逐渐加重。 不是突然发病，除非有什么外伤。更不是一觉睡醒就突然发作。 好像睡眠导致椎间盘突然向前突击，或者脊椎一晚上暴长。 另外，

和他的纤维肌肉痛有什么关系？病人在服用 Pregabalin and duloxetine。 这是治疗纤维肌肉痛的最佳组合， 我没法再调整药物。

第二天早晨病人就作了手术。下午我去看病人，右上肢力量更弱。第三天，病人右侧上下肢机会完全恢复正常。 这时候我才注意到，病人有点神经质。第四天，病人出院。神经科神经外科医生，对他们的诊断没有一点疑问。既然手术如此成功，还有什么疑问？ 即使手术不成功，诊断也没有错。 只是病人椎管狭窄太严重，或者脊髓已经受损，手术无法修复。

难道病人右侧上下肢软弱真的是脊椎狭窄造成？我仍然不相信。 病人也许是精神有点毛病，躯体化障碍（somatization disorder）。Somatization disorder 的意思是病人有症状有体检异常，但是无法用病人被发现的疾病解释。心理障碍心理治疗，ACDF 手术也许起了安慰剂作用。 如果真是如此，这是天价安慰剂。

病人 3： 60多岁男性。过去史：心衰、射血分数 25%，类风关10 多年和吸毒。

一天到下面的医院。 说他的类风关治疗了半年，没有改善。 又说他下肢疼痛水肿，越来越重。那里的急诊室查了一大堆，包括下肢CT 血管造影。CT 血管造影报告说下肢血管狭窄。赶快把病人转到这里，说需要血管外科诊断治疗。

该我收这个病人。先把转院记录看了一下，特别是CT 报告。CT 报告说： 下肢深部股动脉血流正常，浅表股动脉狭窄。我想，既然深部股动脉正常，还有什么必要找血管外科？ 这个病人没有搭桥或者放支架的指征。

去看病人。他主要的抱怨是类风关治疗了半年，反而越来越严重。下肢红肿热痛，手也红肿热痛。问他服什么药治疗类风关，回答说methotrexate (甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤是治疗类风关的主力。我遇到的病人用甲氨蝶呤，好像都有效。 不过，我也只遇到几个类风关。

查体： 双手掌指关节，近端指关节，严重红肿热痛，典型的类风关。再看下肢，两侧小腿前面，一大片斑块，红肿热痛。不是典型的类风关，而是典型的炎症表现。

这个病人，我认为主要是类风关治疗不好。如果确实是下肢动脉狭窄，症状应该是行走疼痛，体征是皮肤苍白冰凉。

治疗是继续服用甲氨蝶呤，再加柳氮磺胺吡啶（Salfasalazine）和羟氯喹。 这叫三联治疗。当然要查查类风关因子，查CCT 证实一下。既然是冲着血管外科来，还是得找血管外科会诊。血管外科说： 没必要作手术，继续药物治疗。病人住了几天院，红肿热痛改善，出院。

转院医生一看到CT 造影报告下肢动脉狭窄，马上就认为病人下肢症状体征，是动脉狭窄所作。完全看不到病人症状体征所表现的，是完全不同的疾病。也没有仔细读报告，究竟是什么血管狭窄，狭窄的程度。

没有习惯发问的医生，不断收病人转病人，不断开药开贵药不断增加剂量, 不断作胃镜肠镜不断作手术，不断挣钱挣大钱。我不断沾光沾大光。