病人1： 男，60 多岁。10多年前发作心绞痛，冠脉造影发现左前降支第一个分支80%狭窄，安了支架。几个月前又发生胸痛，作了运动试验，正常。胸痛3天，来到医院。

去看病人，问他胸痛怎么回事。病人3天前开始胸痛，持续性疼痛，呼吸加重。与活动没有多大关系。疼痛性质像是针刺，没有反射痛。查体：胸骨和胸骨周围严重压痛。急诊室已经作了不少检查： 心肌酶正常。没有肺动脉栓塞。

这个病人的胸痛，叫胸膜性胸痛（Pleuritic chest pain)。胸膜性胸痛的病因有: 1. 心包膜炎 2. 肺动脉栓塞。3. 肋骨软骨炎。病人心肌酶正常，心包膜炎的可能性不大。心包膜炎不会引起心肌酶大幅度增加，但是会升高一点。CT 已经排除了肺动脉栓塞。只剩下一个诊断：肋骨软骨炎。Nurse practitioner (NP)收的病人，她已经得出结论，是肋骨软骨炎。我告诉她查C反应蛋白，另外給消炎镇痛药Ibuprofen 800 mg/每天三次。

第二天早晨查记录，病人C 反应蛋白正常。炎症，C反应蛋白应该增加。查房,病人说他的胸痛几乎完全消失。我感到无法解释上述现象。从症状和对消炎镇痛药的反应来看，病人是典型的肋骨软骨炎。但既然是炎症，为什么C反应蛋白没有升高? 查了一下UpToDate,关于肋骨软骨炎的诊断，完全没有提C反应蛋白。病人会不会是不稳定性心绞痛？但是不稳定心绞痛，消炎镇痛药没用。

我认为肋骨软骨炎的可能性最大。 决定继续按肋骨软骨炎治疗。如果第三天病人还有胸痛，哪怕是一点点胸痛，找心脏科会诊。

第三天查房： 病人胸痛完全消失。准备让病人出院。心血管医生发来短信，说病人作了冠脉造影,正常。我谢了心血管医生, 然后问NP怎么回事，我并没有找心脏科会诊。她说她找了心脏科会诊。会诊就会诊吧。心脏科医生挣钱，我也沾光。让病人出院，继续服消炎镇痛药。

病人 2： 将近40岁，女。没有什么过去史。 3个多星期前开始腹痛。拖了一个星期，才到医院。妇产科作了子宫卵巢切除术。外科又作了部分回肠和升结肠切除术 。本来是作腹腔镜手术，中途改为开腹手术，看来病情复杂。活检报告是弥漫性宫内膜异位症。住院一个星期后出院。

出院后两三天，开始胸痛。拖了3-4天，来到医院。CT发现双侧肺脏下部肺动脉栓塞。

接手后看完这些资料。我的印象是：病人上次作手术期间，卧床不起，血流缓慢，导致肺动脉栓塞。 治疗就是抗凝剂。大血管肺动脉栓塞，血管科可以在肺动脉插管，注射溶栓剂，同时用超声波粉碎血栓。这个病人是双肺下部栓塞，大概不需要血管科医生。仍然按照惯例，找血管科会诊。

查房：病人主要症状是胸痛。持续性胸痛，放射到背部。呼吸使疼痛加重。这个病人也是胸膜性胸痛。肺动脉栓塞可以引起胸膜性胸痛，但是很少看见胸痛这么厉害的。唯一的解释和上个病人一样，肋骨软骨炎。

继续用抗凝剂，镇痛药。又开了消炎镇痛药。药剂师来短信，说病人在用抗凝药，消炎镇痛药加重出血的危险。如果必须用，即使有出血的危险，仍然可以用。大概没必要冒风险。去掉消炎镇痛药，上强的松 40 mg 每天一次。 这个剂量不算高，不算低。

第三天查房： 病人说她晚上胸痛很厉害，比刚进院的时候还要厉害。 现在好得多。问她是不是刚注射了镇痛药。回答是。

这个病人让我犯疑。究竟是不是肋骨软骨炎。如果是，虽然强的松不能马上起作用，至少不会加重吧。不是肋骨软骨炎，又是什么病因？想不出有其它什么病因。继续按肋骨软骨炎治疗。

第四天，病人说她的胸痛好一点。第五天，胸痛缓解了大半。看来是肋骨软骨炎。

不同的病人，同样的诊断，同样的疾病，对治疗的反应不一样。

病人 3：60 多岁大叔。身体健康，有高血压但是控制很好, 没有其它毛病。急诊室打电话，说这个病人严重胸痛。肌钙蛋白正常，心电图正常。给病人静脉滴注硝酸甘油，胸痛缓解。听起来像是典型的心绞痛。

去看病人。没有急性病容，看起来放松，和善友好。问他胸痛怎么回事。 说 10 天上教堂。坐在教堂里面，突然发作胸痛。胸痛位于胸骨下半部分，向右侧下巴放射。压力性胸痛，疼痛程度10/10，最高程度疼痛。伴随恶心，没有呕吐。疼痛持续了4个多小时，然后自行缓解。过了4天（入院前6天），又发作胸痛，和第一次完全一样。到一个门诊看病。门诊作了个心电图，告诉他马上到急诊室。急诊室作了两个血液检查，一个心电图，然后让他出院。出院后疼痛慢慢缓解。3天前，又开始胸痛。 这一次持续三天没有缓解，来到这个医院。

群友1：我曾有过很典型的心绞痛，功能性。被一个大胖子老板气的。
清医： 告诉老板减肥。

查体： 呼吸空气时氧饱和度98%，正常。 下端胸骨有严重的压痛，其它都正常。化验图像： 肌钙蛋白、D 二聚体和胸片都正常。

这个病人胸痛，究竟是什么原因？ 诊断是什么？
• 稳定性心绞痛？典型的稳定性心绞痛： 体力活动，情绪激动诱发，压力性疼痛，停止活动或者硝酸甘油缓解。一般持续几分钟。这个病人不是稳定性心绞痛。
• 不稳定心绞痛？不稳定心绞痛，是在稳定性心绞痛的基础上，胸痛的发生频率，持续时间，疼痛强度突然增加。更容易诱发，一般缓解方法无效。这个病人连稳定性心绞痛的病史都没有，怎么突然钻出来不稳定性心绞痛？此外，体力活动对他的胸痛没有影响。
• 心肌梗塞？ 胸痛持续几天，如果有冠心病，最大的可能就是心肌梗塞。但是病人肌钙蛋白正常，排除了心肌梗塞。
• 有没有心包炎？心包炎是持续性胸痛，心肌酶稍微高一点，心电图有弥漫性轻度ST段上抬。看了一下他的心电图， 6-7个导联好像有ST段上抬。 但是和几年前比较，没有差别。另外，病人没有呼吸性胸痛。病人没有心包炎。
• 肺动脉栓塞？肺动脉栓塞，典型症状是呼吸性胸痛，氧饱和度下降，D 二聚体升高。这个病人没有肺动脉栓塞。

究竟是什么毛病？
• 胸壁软组织炎症? 唯一支持的证据是胸骨下端压痛。胸壁软组织炎症包括肋骨软骨炎, 成了我编的一个大筐。往里面装了几个。再往里面装，我怀疑我是不是也成了惯性思维，机械性行医。
• 上消化道炎症? 胃炎胃溃疡，食道炎等等。也不典型。 病人胸痛是压力性疼痛，与饮食无关。没有冒酸，没有烧灼性疼痛。

没有一个诊断可以让我自己接受。不知道诊断，只好下大包围。
1 排除冠心病。作一个运动心肌灌流。我并不认为这个病人有冠心病。 不过，需要排除。 让大家都放心。 不是冠心病、肺动脉栓塞或者主动脉夹层破裂，再痛也不是大问题。
2 上抗酸药Protonix 40 毫克，静脉注射一天两次。这是治疗上消化道炎症。
3 如果运动心肌灌流正常，上了抗酸药，病人胸痛没有缓解，就上消炎镇痛药，作为软组织炎症治疗。

第二天，运动心肌灌流实验正常。 胸痛开始缓解。到了晚上，胸痛几乎完全消失。病人大概真的是上消化道炎症，不是胃溃疡就是胃炎。

第三天，病人出院。抗酸药改为口服。