病人 1： 40 多岁，过去史：高血压，慢性肺阻，结肠癌肝脏转移。呼吸困难来到医院。收入院，入院诊断是慢性肺阻急性加重。收病人入院的医生大概不认为有什么大不了。除了继续他已经在用的支气管扩张药外，没有上其它药。 第二天接手。看完入院志，把化验胸片看了一下，白细胞正常，胸片也正常。又查了一下以往住院情况。病人过去半年，几乎每个月都住院一次，每次主诉都差不多：呼吸困难。诊断也差不多，不是肺炎就是慢性肺阻急性加重。这次住院前10天才出院。出院又給了一个抗菌素 Levofloxacin(左氟沙星)。这是一个广谱强效抗菌素，曾经很热。现在这一类药物（氟喹诺酮）不主张用于老年人，因为对老年人副作用太多太大，如主动脉瘤、主动脉夹层破裂和肌腱撕裂。 看完这些资料，我的印象就是：这个病人就是想找借口，呆在医院不走。我准备尽早把他赶出医院。 查房：又问了一下病史。他说他入院前有咳嗽咳痰发烧。我怀疑是不是真的。他看起来很紧张焦虑，说话时额头冒汗。听诊： 肺上没有喘鸣没有啰音。除了看起来急性病容，查不出有什么大毛病。 不好当天让他出院，决定等一天。 第三天：先在计算机上查了一下： 生命体征平稳，但是晚上氧饱和度降到88%，早晨7点钟温度37.8。我认为这都不是问题。决定让他出院。病人说他晚上氧饱和度下降，早晨体温高。不能出院。我犹豫了一下，再等一天吧。 第四天，同样的情况，晚上氧饱和度下降。早晨7-8点低烧。病人看起来还是急性病容。 急性病容是装不出来的。我想： 他的低烧和晚上氧饱和度下降，究竟是他的一贯状况，还是新的情况？查房时，病人说他一个星期前说话走路正常，没有呼吸困难。 我想,是不是我判断错了。他是不是真的有肺炎？ 但是除了早晨低烧，晚上氧饱和度下降。我再也找不到肺炎的证据。病人在医院没有咳嗽咳痰。白细胞正常，胸片也正常。强迫让他出院也行。但是万一他真的有肺炎呢？我决定上抗菌素，再观察一两天。 如果情况没有变化，就让他出院。 第五天。晚上氧饱和度下降的频率和程度好像低一点，早晨的低烧也低一点，37.7。查房：看起来不象往天那种急性病容。决定再等一天。 第六天，没有晚上低氧饱和度，没有早晨低烧。查房，病人一见我就从沙发上站起来，说他好多了。他看起来正常，没有急性病容，说话也正常。看来他真有肺炎，虽然没有足够的证据。两天抗菌素就控制了他的病情。 病人同意出院。让他出院，继续服抗菌素5天，总疗程7天。 他每个月都来一次医院，每次都是真的有肺炎或者慢性肺阻急性加重？为什么肺炎，慢性肺阻急性加重那么频繁？也许是结肠癌肝转移，化疗，使他容易受感染。而且化疗使他感染后症状体征化验图像检查不明显,因为他的身体没有足够的抵抗力,感染不能激发机体产生足够的反应。 这个病人，我先入为主，认为他就想赖在医院。或者精神紧张，要呆在医院才感到安全。结果不是那么回事。 群友1：如果X光胸片未显示有病变时，为什么不做CT检查呢？
答：胸片是X片，几乎完全正常。我不认为CT 会提供多少有用的信息。 不管CT结果如何，不会改变我的治疗方案。
群友2：在美国住院，对病人有什么好处吗？因为时不时看到你说病人想在医院多住，或者就是没病也想住在医院。
答：身体基本健康，有一个正常的家庭的人，不喜欢住院。 没有必要而想呆在医院的，往往是那种单身汉，穷人，或者精神紧张的人，多种疾病的人。呆在医院比家里舒服，呆在医院有安全感。
病人2： 60 多岁，男。过去史心衰、慢性肺阻、高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停。从另一个医院转来。 诊断是心衰急性加重。看到这种转院，我就不以为然。心衰都没能力治疗，还开什么医院，当什么医生。 脑钠肽1800，高一点，不算太高。两个月脑钠肽也是这个数字。胸片心脏扩大，但是没有肺水肿。 查房： 病人说他入院前有咳嗽咳痰。睡觉要用4个枕头，但是一年多没有变化。可以走100-200 米没有问题。查体:急性病容。肺上没有啰音，下肢水肿2+。 我认为这个病人有心衰，但是没有心衰加重。收病人的医生找了心血管会诊。心血管一来就上速尿静脉注射。我想: 行，就让心血管医生利尿，看看结果如何。 过了2天，病人下肢水肿几乎完全消失。但仍然抱怨呼吸困难, 还是是急性病容。需要5-6 L 氧气。我认为这个病人没必要住院，可以增加氧气，让他出院。病人不愿意出院，说他需要那么多氧气。 我想也许他本来就需要这么多氧气，只是自己不知道而已。把以前的CT看了一下。病人没有肺气肿，没有肺纤维化。不应该需要那么多氧气。想起前面的病人，我是不是又错了？ 先作一个CT血管造影，看有没有肺动脉栓塞。CT报告没有肺动脉栓塞，也没有报告肺浸润。换句话说，没有肺炎。 如果没有肺动脉栓塞，没有肺炎，病人低氧血症又是什么原因。显然不是心衰所致。因为利尿那么多，症状和氧饱和度没有一点改善。会不会是肺炎引起慢性肺阻急性加重？但是我完全找不到一点肺炎的证据。 吸取上个病人的教训，我决定当肺炎治疗试试。上抗菌素Rocephin 和 Zithromax，治疗肺炎的标准抗菌素。又上皮质激素,甲基强的松40 mg 静脉注射每天两次,治疗慢性肺阻急性加重。 第三天查房： 病人看起来好多了，不是那么急性病容，呼吸不那么困难。虽然还是需要5-6 L 氧气。我决定再等一天，巩固疗效，更重要的是看我是不是碰准了。病人已经准备出院了。听我说再等一天，感到诧异。 第四天：呼吸困难已经很轻，需要氧气3-4 L，没有完全控制，但是可以出院了。把抗菌素和皮质激素改为口服，继续服用3天。
|
