从非小细胞肺癌诊治策略的改变谈起

          加拿大整合癌症疗法协会

Canadian Integrative Cancer Therapies Association

           会长：贺福长医生  讨论：fuchangh@yahoo.com 

目前对晚期非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）的化疗相对较混乱，不少肿瘤科医生均采取的是“生命不息、化疗不止”，或是几个方案轮番上阵的做法，尤其在中国，几乎所有肿瘤科医生没有二线化疗的概念，这或许是许多病人及其家属对化疗望而生畏的主要原因之一。

但随着癌症治疗观念的改变，癌症的诊断与治疗也随之改变。目前美国临床肿瘤学会（ＡＳＣＯ）公布了“不可切除非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）治疗指南”最新版。新版指南的修订主要体现了以下几个特点：1）氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（ＦＤＧ－ＰＥＴ）无可争议地被推荐应用到肺癌的诊断实践中，而且在Ｎ、Ｍ分期中显示了重要的位置；2）高度重视病理学诊断，如孤立的转移灶、ＰＥＴ检出的阳性结节等，指南强调需行活检确定；3）修订化疗周期数，指南中指出，２～４个周期，最多不超过６周期的化疗已然足够；4）将靶向治疗药物吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）正式列入ＮＳＣＬＣ的二线或三线治疗药物。

下面就上述问题作一简单的讨论：

（一）关于ＦＤＧ－ＰＥＴ在NSCLC诊疗中的作用：有关ＦＤＧ－ＰＥＴ在ＮＳＣＬＣ诊断上的应用时机，指南给人留下的深刻印象是，主张在胸部ＣＴ检查之后即进行ＰＥＴ全身检查。由于PET与CT单独检查均有一定缺陷，因此为弥补ＣＴ或ＰＥＴ单独检查的不足，近年的进展是，建议这两项检查联合应用于初治病人的分期，由于ＦＤＧ－ＰＥＴ的准确性要高于ＣＴ扫描，而ＣＴ所提供的解剖方面的数据对制定治疗方案也起着重要作用，因此提供代谢方面数据的ＦＤＧ－ＰＥＴ可作为ＣＴ的补充，据此建立起来的技术就是所谓的ＰＥＴ－ＣＴ。 ＰＥＴ－ＣＴ检查所提供的数据信息改变了２０％以上肺癌病人的治疗计划。这也是为什么ＰＥＴ－ＣＴ会被强调早期应用于ＮＳＣＬＣ的诊断和分期之中的最主要原因。

（二）关于病理学的确诊作用： 尽管肿瘤影像学检查技术已取得了巨大进步，但假阳性问题仍然未能彻底解决。假阳性意味着对恶性肿瘤的高分期是一种假像，其结果是误导对患者治疗策略的制订，有可能使一部分能治愈的病人变成不能治愈。因此，对于纵隔淋巴结或全身其他部位的孤立性病变，新版指南强调了病理学确诊的作用。当ＰＥＴ和ＣＴ在确定纵隔淋巴结转移上结果不相一致时，须行纵隔镜检查，而且专家小组认为，即使在ＣＴ和ＦＤＧ－ＰＥＴ结果均阳性的情况下，在无检查禁忌或能轻易取到组织的情况下，仍不能排除纵隔镜检查，明确诊断可更理性地决定治疗方案。

（三）关于化疗周期数：从伦理学和病人长期生活质量的角度来看，ＮＳＣＬＣ化疗的最适合疗程是目前一个十分突出的问题，疗程过长会导致毒性积蓄，引起其他的治疗相关症状和体征。但如果长期化疗能有效地延长生存时间，两者相衡取其利，对相当一部分病人采用长期化疗也不是不可以的。三项Ⅲ期随机临床研究表明，经３～４个周期化疗无效的病人终止化疗是很明智的选择。数据显示，大多数病人经３～４个周期化疗后，继续再出现当初的治疗作用的可能性很小，因而，ＡＳＣＯ专家小组修改原来的推荐，建议对即使是化疗有效的病人，初始化疗也不应超过６个周期。

（四）关于吉非替尼靶向治疗问题：ＡＳＣＯ新版指南明确推荐，对一线含铂方案化疗后进展又有合适行为状态的局部晚期或转移性ＮＳＣＬＣ，推荐多西紫杉醇单药二线治疗；对含铂类方案和多西紫杉醇化疗后失败的局部晚期或转移性ＮＳＣＬＣ，推荐使用吉非替尼。 ＮＳＣＬＣ三线治疗概念的出现，可以说是一场新的变革。或许，我们应该审视晚期ＮＳＣＬＣ内科治疗的合理顺序问题。无论如何，最终共同的结果应是有利于病人的最佳治疗，从而达到对晚期肺癌病人“延长生命提高生活质量”的治疗目的。