從非小細胞肺癌診治策略的改變談起

          加拿大整合癌症療法協會

Canadian Integrative Cancer Therapies Association

           會長：賀福長醫生  討論：fuchangh@yahoo.com 

目前對晚期非小細胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）的化療相對較混亂，不少腫瘤科醫生均採取的是“生命不息、化療不止”，或是幾個方案輪番上陣的做法，尤其在中國，幾乎所有腫瘤科醫生沒有二線化療的概念，這或許是許多病人及其家屬對化療望而生畏的主要原因之一。

但隨着癌症治療觀念的改變，癌症的診斷與治療也隨之改變。目前美國臨床腫瘤學會（ＡＳＣＯ）公布了“不可切除非小細胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）治療指南”最新版。新版指南的修訂主要體現了以下幾個特點：1）氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描術（ＦＤＧ－ＰＥＴ）無可爭議地被推薦應用到肺癌的診斷實踐中，而且在Ｎ、Ｍ分期中顯示了重要的位置；2）高度重視病理學診斷，如孤立的轉移灶、ＰＥＴ檢出的陽性結節等，指南強調需行活檢確定；3）修訂化療周期數，指南中指出，２～４個周期，最多不超過６周期的化療已然足夠；4）將靶向治療藥物吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）正式列入ＮＳＣＬＣ的二線或三線治療藥物。

下面就上述問題作一簡單的討論：

（一）關於ＦＤＧ－ＰＥＴ在NSCLC診療中的作用：有關ＦＤＧ－ＰＥＴ在ＮＳＣＬＣ診斷上的應用時機，指南給人留下的深刻印象是，主張在胸部ＣＴ檢查之後即進行ＰＥＴ全身檢查。由於PET與CT單獨檢查均有一定缺陷，因此為彌補ＣＴ或ＰＥＴ單獨檢查的不足，近年的進展是，建議這兩項檢查聯合應用於初治病人的分期，由於ＦＤＧ－ＰＥＴ的準確性要高於ＣＴ掃描，而ＣＴ所提供的解剖方面的數據對制定治療方案也起着重要作用，因此提供代謝方面數據的ＦＤＧ－ＰＥＴ可作為ＣＴ的補充，據此建立起來的技術就是所謂的ＰＥＴ－ＣＴ。 ＰＥＴ－ＣＴ檢查所提供的數據信息改變了２０％以上肺癌病人的治療計劃。這也是為什麼ＰＥＴ－ＣＴ會被強調早期應用於ＮＳＣＬＣ的診斷和分期之中的最主要原因。

（二）關於病理學的確診作用： 儘管腫瘤影像學檢查技術已取得了巨大進步，但假陽性問題仍然未能徹底解決。假陽性意味着對惡性腫瘤的高分期是一種假像，其結果是誤導對患者治療策略的制訂，有可能使一部分能治癒的病人變成不能治癒。因此，對於縱隔淋巴結或全身其他部位的孤立性病變，新版指南強調了病理學確診的作用。當ＰＥＴ和ＣＴ在確定縱隔淋巴結轉移上結果不相一致時，須行縱隔鏡檢查，而且專家小組認為，即使在ＣＴ和ＦＤＧ－ＰＥＴ結果均陽性的情況下，在無檢查禁忌或能輕易取到組織的情況下，仍不能排除縱隔鏡檢查，明確診斷可更理性地決定治療方案。

（三）關於化療周期數：從倫理學和病人長期生活質量的角度來看，ＮＳＣＬＣ化療的最適合療程是目前一個十分突出的問題，療程過長會導致毒性積蓄，引起其他的治療相關症狀和體徵。但如果長期化療能有效地延長生存時間，兩者相衡取其利，對相當一部分病人採用長期化療也不是不可以的。三項Ⅲ期隨機臨床研究表明，經３～４個周期化療無效的病人終止化療是很明智的選擇。數據顯示，大多數病人經３～４個周期化療後，繼續再出現當初的治療作用的可能性很小，因而，ＡＳＣＯ專家小組修改原來的推薦，建議對即使是化療有效的病人，初始化療也不應超過６個周期。

（四）關于吉非替尼靶向治療問題：ＡＳＣＯ新版指南明確推薦，對一線含鉑方案化療後進展又有合適行為狀態的局部晚期或轉移性ＮＳＣＬＣ，推薦多西紫杉醇單藥二線治療；對含鉑類方案和多西紫杉醇化療後失敗的局部晚期或轉移性ＮＳＣＬＣ，推薦使用吉非替尼。 ＮＳＣＬＣ三線治療概念的出現，可以說是一場新的變革。或許，我們應該審視晚期ＮＳＣＬＣ內科治療的合理順序問題。無論如何，最終共同的結果應是有利於病人的最佳治療，從而達到對晚期肺癌病人“延長生命提高生活質量”的治療目的。