病人 1： 男， 60 多岁。过去史：糖尿病，高血压，冠心病，都不严重。急诊室医生来电话，说这个病人是中风。急诊室医生说： 这个病人半夜醒过来，发现自己舌头麻木，下肢无力。坐在床边，感到眩晕。她说：她在考虑是不是给病人注射溶栓剂。 打了电话找神经科医生，神经科医生告诉她作MRI。 CT 已经作了，没有发现异常。 听起来不像是中风。我告诉急诊室医生：别注射溶栓剂，等我看了病人再说。 太多的医生思维惯性。 身体什么地方有点麻木，软弱，就是中风。哪怕脸上2 厘米一片麻木。 完全不想想，从解剖生理的角度来看看，中风会不会是这种表现。胸痛就是心肌梗塞，哪怕病人明明白白告诉医生，他/她搬了一天箱子后发生胸痛。呼吸困难，不是心衰，就是肺炎。这种惯性或者机械性思维，适合诊断治疗机器，但不适合诊断治疗人。 去看这个病人。看他的模样很焦虑，甚至惶惶不安。坐下来，慢慢和他谈。把病史搞清楚。病人晚上10 点睡觉， 睡前完全正常。12：30 醒过来，感到舌头麻木，膝盖以下无力，持续半小时后消失。病人同时感到头重脚轻。他在床边坐了半小时，又睡觉。 半夜2：30， 6：30 起来拉尿，走路没有问题。早晨7：30 起床。烤面包，烧咖啡，作每天常规，没有问题。 但是仍然有一点头重脚轻。 终于想起来到医院。 病人的太太也在急诊室。问他们是不是有什么不愉快的事，心理压力重。病人太太说： 病人不是那种爱焦虑的人，没有抑郁症。 我认为这个病人没有中风，没有一过性脑缺血。病人的症状，无法和解剖生理挂钩。舌头麻木和下肢无力半小时，不知道是什么原因, 无法用大脑一个部位异常来解释。半夜三更醒过来，糊里糊涂，什么症状都可能发生，或者什么感觉都有可能。是不是真的麻木，真的无力还难说。我有时候半夜起来方便，也感到下肢无力，头重脚轻。病人为什么头重脚轻持续那么就不清楚。 血压好像不是太低。 收病人入院观察，测体位性血压。找理疗师帮助病人活动。 第二天作MRI ，正常。当天另一个神经科医生看病人。这个医生问病史很详细。他说： 这个病人没有中风。舌头麻木，也许是病人睡觉时，呼吸过快，导致二氧化碳下降，血液pH 升高。这个原因我从来没有想过。是不是这个原因很难说。但是多想，多分析，是良医的素质之一。 第三天，病人出院。 病人 2： 80 多岁大爷，过去史高血压，还有点抑郁症不知真假。急诊室医生打电话，说这个病人左下肢无力，持续半小时后消失。 在急诊室，又发生短暂的左上肢无力。听起来像是一过性脑缺血（TIA)。 急诊室已经作了脑袋CT， 正常。 如果真是TIA， CT 当然正常。我认为TIA没必要作CT，虽然这是常规。 去看病人。 看起来正常。先问病史。 病人身体健康，自己照顾自己，一天到晚在后院劳动。那天早晨10点半，从沙发上起来，突然感到双下肢软弱，但是左下肢更严重。病人还突然感到左臂软弱，只持续了一分钟。虽然软弱，仍然从客厅走到厨房，又从厨房走到后院。料理花草，装好喂鸟的水。整个过程，病人一直感到软弱，但是能干完那些活。病人很焦急，感到他的下肢有什么问题，好像不是他的腿。说他走路打飘飘。没有其它症状，没有尿失禁，没有脊柱外伤，没有癌症史。 查体。左侧肢体力量稍微弱一点。 正常力量是5/5， 他的左侧肢体是5- / 5。要是不注意，很可能以为是正常。这么一点无力，也可以说是正常。 问完病史查完体。我不知道这个病人究竟有什么毛病，有没有毛病。毛病应该是有的。突然发作下肢软弱，病人感觉很不好。这个病人不是那种经常来医院的人。他的症状应该是真的，不是焦虑所致，更不是装病。但是查体，那么一点点异常，不可能有什么毛病，至少没有大毛病。 想了一下，决定作一个腰椎脊髓MRI。突然发作的下肢软弱，要考虑脊髓急性病变，如肿瘤压迫、脊柱化脓、脊柱骨折压迫脊髓。脊髓急性病变是急症。如果确诊，得赶快处理。套话是病人进来是什么，出去就是什么。意思是如果不马上控制，病人就可以永远下肢截瘫。另外，病人左侧稍微无力一点。中风的可能性太小，但是不能非常肯定地排除。除了腰椎脊髓MRI，决定再作一个脑MRI。我现在也习惯了大包围，CT/MRI作一个又一个，好像美国佬有花不完的钞票。 诊断脊髓病变，MRI 比CT好。 因为CT收到脊椎骨的干扰。诊断中风，48小时内，即使有中风，CT 也可能阴性。但MRI可以马上发现异常。 等了一个小时，报告出来。腰椎脊髓本身没问题，有弥漫的脊椎硬化。右侧桥脑有一个2 x 0.7厘米的小埂塞（lacunar infarct)。 病人脊椎硬化，可能是他下肢无力的原因。但脊柱硬化是慢性病，怎么会突然发生下肢无力。也许他以前不太注意。脑干中风让我感到意外。MRI 报告说是小中风灶。但是，桥脑的尺寸：左右 3.8 cm， 上下2.5cm, 前后2 cm。2.0 X 0.7 cm 的中风灶，放在大脑，也许是小中风灶。 放在桥脑，就是大中风灶。一侧脑皮质到脊髓的神经束要穿过桥脑，到了延髓交叉到对侧。右侧桥脑中风，左侧瘫痪。解剖位子是对的。但是如此严重的中风，为什么病人只有一点点无力？想不通。 过了两天，病人出院。服药阿司匹林，Plavix，再加理疗。想得通想不通都是这些治疗。 |
