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微侃医林 154:去不掉的胰岛素 2024-02-25 10:55:25

糖尿病分一型和二型。一型糖尿病是自身免疫摧毁了胰岛β细胞,胰腺不能产生胰岛素。治疗就是注射胰岛素。二型糖尿病是因为机体对胰岛素敏感性降低,加上不同程度的胰岛素分泌低下。根据美国糖尿病协会(American Diabetes Association ADA)2023 年指南,二型糖尿病的治疗:

1 首先是改善生活方式。锻炼身体,降低体重,平衡饮食,限制摄取太多碳水化合物。
2 如果1不能控制糖尿病,首选二甲双胍。二甲双胍提高机体对胰岛素的敏感性。
3 1、2不能控制糖尿病,加上第二个第三个口服降糖药。
4 糖化血红蛋白>10%, 或者血糖居高不下(≥300 mg/dL [16.7 mmol/L]), 引入胰岛素。

这个推荐不是什么新东西。几十年来,治疗二型糖尿病,都是这个原则。不同的是,以前是糖化血红蛋白>9% 就可以用胰岛素。 现在ADA 把使用胰岛素的门槛提高了,因为ADA 被指责贪图制药公司美金,把糖化血红蛋白治疗目标制定得太低,帮助制药公司赚钱。

医生特别是内分泌医生,遵循这些指南,在我看来理所当然。初到这个地方,发现每个所谓糖尿病人,不管糖化血红蛋白高低,是5.5% 还是 10%,都在注射胰岛素,而且是最贵的长效和速效胰岛素,几乎没有一个服口服降糖药。这地方只有一个内分泌医生,到医院的是他的Nurse Practitioner (NP)。 我问了这个NP 几次,为什么如此明显地违法ADA 的指南。她辩解了几次,我发现她完全没有治疗糖尿病按部就班的概念。有一次,一个病人因为其它疾病住院,糖化血红蛋白5.4%,用药记录没有糖尿病药物。这个病人没有糖尿病。 不知道为什么,有医生找内分泌会诊。内分泌医生一来,就上他的套路,长效胰岛素加速效胰岛素餐前睡前,剂量根据血糖水平。这叫Sliding scale。 太荒唐了。我给他打电话,说这个病人完全没有注射胰岛素的指征,问他为什么要给病人胰岛素? 他说病人有急性病变,注射胰岛素是临时的,出院后就不再注射。几天后病人出院。 我查了一下,出院用药包括上面的胰岛素。

碰上这个内分泌医生2-3次,人高大漂亮,脾气也好。我还没有开口,他就说,病人喜欢胰岛素,他只能牵就他们。

质问了内分泌7-8次,到医院抱怨了1-2次。没什么用,我就放弃了。这个地方只有这么一个内分泌医生。个个病人都在用胰岛素。完全反常,明显违反指南的指南,在这里是常规。反常的成了正常,正常的成了不正常。

如果是我的病人,即使他们有糖尿病,我绝不找内分泌会诊。 除非糖化血红蛋白超过 12%。我的病人在用胰岛素的,我先查清楚,他们该不该用胰岛素。如果不该,我尝试说服他们,停止使用胰岛素,以口服降糖药代替。大部分时候,这些尝试以失败告终。

病例 1: 女,60 多岁。过去史:糖尿病、心衰、高血压。作了左侧人工膝关节手术。回家以后,膝关节疼痛严重,一天到晚坐在沙发上无法走动。她老公把她扶不起来。无法上厕所,尿把沙发都打湿了。在家里熬了两天。遭不住,终于来到医院。

入院诊断及治疗计划是:
1 左侧膝关节疼痛,上镇痛药。
2 糖尿病,继续用胰岛素 。
3 心衰:继续用诺欣妥(Entresto)。

第二天接手。看完入院志,开始分析3个入院诊断。
1 膝关节疼痛,需要排除细菌性膝关节炎。
2 糖尿病。一个病人过去史有糖尿病,应该看或者查病人的糖化血红蛋白,入院前治疗糖尿病的药物和剂量。有这些信息,就知道病人糖尿病严重程度,现在的治疗是不是合理,以及病人是不是真的有糖尿病。这个病人糖化血红蛋白是6.4%,在家里用长效胰岛素 每天12个单位。糖化血红蛋白6.4%,是很轻微的糖尿病。胰岛素12个单位,用不用对糖尿病,都没有什么影响。这个病人不需要胰岛素。
3 心衰。病人心脏射血分数是55%。不管有没有心衰,这个病人用诺欣妥(Entresto)没用。

查房: 首先查膝关节。左侧膝关节压痛,但是没有水肿,局部不热。病人说她感觉热。我说我感觉不热,以我的感觉为准。病人膝关节只是有点炎症,导致疼痛,没有感染。镇痛就行,包括局部放冰块。

然后问糖尿病。问她为什么用胰岛素?
她说:她的内分泌医生给她用胰岛素。她认为自己没有糖尿病,不该用胰岛素。 但是内分泌医生说要用,她没办法。
我说:我同意她的看法。可以说她没有糖尿病。即使有糖尿病,至少她不需要胰岛素。又问她是不是用过二甲双胍。
她说用过,引起脱发。

估计这是内分泌医生给她上胰岛素的原因。但是,虽然不能用二甲双胍,其它口服降糖的药有七八个。并不需要上胰岛素。

我告诉病人,我准备停掉她的胰岛素。观察血糖。如果血糖高,给她上低剂量口服降糖药 Glimepiride。 如果血糖正常,不需要给药。减肥锻炼身体就行。病人同意。很高兴,说终于有个医生站在她一边。

本来还想问心衰的事,停掉她的诺欣妥。决定等一天再问,一天解决一个,不要把病人弄晕了。

第三天,social worker 给病人找了一个康复医院,出院了。没来得及纠正“心衰”用药。成功了一半,还是自我庆祝一下。

病人 2: 男,70多岁。过去史: 高血压、肾衰在透析、糖尿病。一天在家里摔倒。来到医院,发现盆骨骨折。盆骨骨折一般不需要手术。在医院住了几天,送到康复中心。在康复中心住了几个星期,然后回家。回家几天后,一天呕吐,来到医院。入院志说病人严重呕吐,但是没有细节。病人入院。入院诊断:
1 顽固性呕吐。
2 糖尿病。
3 肾衰透析。

作了一大堆检查。腹部CT发现胆囊有点大。又作了一个同位素胆囊造影,叫肝亚氨基二乙酸 [HIDA] 扫描(hepatic iminodiacetic acid [ HIDA] scan。HIDA 是祖父级的检查,以前我从来不用,在这里很流行。胆囊有点什么问题, CT、超声波和HIDA 三部曲前后呼应HIDA 发现,胆囊收缩功能差。只有正常的16%。于是找外科会诊。外科决定作胆囊切除。

我接手的时候,病人已经住了几天院,等一天就作手术。读完入院志,我有点头晕。病人来医院的主诉是呕吐,因为呕吐要作胆囊切除术。但是呕吐究竟吐了多久,一天吐几次,吐的内容是什么,我没有一点概念。

查房:问他呕吐怎么回事。他说:那天晚上,他坐在电动高靠背沙发椅子上。按电钮过度,靠背向前倾,把他推到地上。一两个小时爬不起来。最后是邻居发现,来帮他爬起来。起来以后,吐了5次。问他吐了5次以后,还在吐没有?回答再也不吐了。

这个病人大概就是跌到在地上,情绪不稳,精神紧张,引起呕吐。没有顽固性呕吐。他的呕吐和胆囊收缩功能下降,没有关系。这个病人不需要切胆囊。需要的是再到康复中心,把身体特别是下肢练强壮一点,步子更稳一点才回家。

病人当天下午作了胆囊切除手术。

切了就切了吧。多少人切了胆囊,什么事都没有。不需要靠切胆囊来治疗早就没有的呕吐,只是那个胆囊还是有点问题。我的注意力放到其它问题上。
1糖尿病。病人糖化血红蛋白6.1%,每天注射速效胰岛素5个单位,每天三次。这个病人实际上没有糖尿病,完全不需要胰岛素。我希望说服他,停止使用胰岛素。
2 肾衰透析。发现这个病人入院以后,小便逐渐增加。每天24小时小便量,从 0 ml、到500、600、750、1500、1000。不知道什么原因,他的肾脏功能在逐渐恢复。小便一天1000 ml, 这种病人不需要透析。如果继续,排出液体太多,造成脱水。又会损害肾功,失去解脱透析的机会。我得说服肾脏科医生,至少几天暂时不透析。但首先得征求病人意见。

接手第二天早晨,问病人为什么用胰岛素。答不知道,他的内分泌医生让他用的。给他解释了一下,讲了一下美国糖尿病协会的指南,说他不需要胰岛素。他生气了,说:他不听我的,要听他的内分泌医生。我说:好吧,我什么都不改变。你继续用胰岛素。

第三天早晨,走到这个病人病房门口,主管护士对我说:这个病人把我炒掉了。他要求换一个医生。

好吧,他继续用胰岛素,继续透析。我也省得和内分泌肾脏科医生纠缠不清。


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