糖尿病分一型和二型。一型糖尿病是自身免疫摧毀了胰島β細胞，胰腺不能產生胰島素。治療就是注射胰島素。二型糖尿病是因為機體對胰島素敏感性降低，加上不同程度的胰島素分泌低下。根據美國糖尿病協會（American Diabetes Association ADA）2023 年指南，二型糖尿病的治療：

1 首先是改善生活方式。鍛煉身體，降低體重，平衡飲食，限制攝取太多碳水化合物。
2 如果1不能控製糖尿病，首選二甲雙胍。二甲雙胍提高機體對胰島素的敏感性。
3 1、2不能控製糖尿病，加上第二個第三個口服降糖藥。
4 糖化血紅蛋白>10%, 或者血糖居高不下(≥300 mg/dL [16.7 mmol/L]), 引入胰島素。

這個推薦不是什麼新東西。幾十年來，治療二型糖尿病，都是這個原則。不同的是，以前是糖化血紅蛋白>9% 就可以用胰島素。 現在ADA 把使用胰島素的門檻提高了，因為ADA 被指責貪圖製藥公司美金，把糖化血紅蛋白治療目標制定得太低，幫助製藥公司賺錢。

醫生特別是內分泌醫生，遵循這些指南，在我看來理所當然。初到這個地方，發現每個所謂糖尿病人，不管糖化血紅蛋白高低，是5.5% 還是 10%，都在注射胰島素，而且是最貴的長效和速效胰島素，幾乎沒有一個服口服降糖藥。這地方只有一個內分泌醫生，到醫院的是他的Nurse Practitioner （NP）。 我問了這個NP 幾次，為什麼如此明顯地違法ADA 的指南。她辯解了幾次，我發現她完全沒有治療糖尿病按部就班的概念。有一次，一個病人因為其它疾病住院，糖化血紅蛋白5.4%，用藥記錄沒有糖尿病藥物。這個病人沒有糖尿病。 不知道為什麼，有醫生找內分泌會診。內分泌醫生一來，就上他的套路，長效胰島素加速效胰島素餐前睡前，劑量根據血糖水平。這叫Sliding scale。 太荒唐了。我給他打電話，說這個病人完全沒有注射胰島素的指征，問他為什麼要給病人胰島素？ 他說病人有急性病變，注射胰島素是臨時的，出院後就不再注射。幾天后病人出院。 我查了一下，出院用藥包括上面的胰島素。

碰上這個內分泌醫生2-3次，人高大漂亮，脾氣也好。我還沒有開口，他就說，病人喜歡胰島素，他只能牽就他們。

質問了內分泌7-8次，到醫院抱怨了1-2次。沒什麼用，我就放棄了。這個地方只有這麼一個內分泌醫生。個個病人都在用胰島素。完全反常，明顯違反指南的指南，在這裡是常規。反常的成了正常，正常的成了不正常。

如果是我的病人，即使他們有糖尿病，我絕不找內分泌會診。 除非糖化血紅蛋白超過 12%。我的病人在用胰島素的，我先查清楚，他們該不該用胰島素。如果不該，我嘗試說服他們，停止使用胰島素，以口服降糖藥代替。大部分時候，這些嘗試以失敗告終。

病例 1： 女，60 多歲。過去史：糖尿病、心衰、高血壓。作了左側人工膝關節手術。回家以後，膝關節疼痛嚴重，一天到晚坐在沙發上無法走動。她老公把她扶不起來。無法上廁所，尿把沙發都打濕了。在家裡熬了兩天。遭不住，終於來到醫院。

入院診斷及治療計劃是：
1 左側膝關節疼痛，上鎮痛藥。
2 糖尿病，繼續用胰島素 。
3 心衰：繼續用諾欣妥（Entresto）。

第二天接手。看完入院志，開始分析3個入院診斷。
1 膝關節疼痛，需要排除細菌性膝關節炎。
2 糖尿病。一個病人過去史有糖尿病，應該看或者查病人的糖化血紅蛋白，入院前治療糖尿病的藥物和劑量。有這些信息，就知道病人糖尿病嚴重程度，現在的治療是不是合理，以及病人是不是真的有糖尿病。這個病人糖化血紅蛋白是6.4%，在家裡用長效胰島素 每天12個單位。糖化血紅蛋白6.4%，是很輕微的糖尿病。胰島素12個單位，用不用對糖尿病，都沒有什麼影響。這個病人不需要胰島素。
3 心衰。病人心臟射血分數是55%。不管有沒有心衰，這個病人用諾欣妥（Entresto）沒用。

查房： 首先查膝關節。左側膝關節壓痛，但是沒有水腫，局部不熱。病人說她感覺熱。我說我感覺不熱，以我的感覺為準。病人膝關節只是有點炎症，導致疼痛，沒有感染。鎮痛就行，包括局部放冰塊。

然後問糖尿病。問她為什麼用胰島素？
她說：她的內分泌醫生給她用胰島素。她認為自己沒有糖尿病，不該用胰島素。 但是內分泌醫生說要用，她沒辦法。
我說：我同意她的看法。可以說她沒有糖尿病。即使有糖尿病，至少她不需要胰島素。又問她是不是用過二甲雙胍。
她說用過，引起脫髮。

估計這是內分泌醫生給她上胰島素的原因。但是，雖然不能用二甲雙胍，其它口服降糖的藥有七八個。並不需要上胰島素。

我告訴病人，我準備停掉她的胰島素。觀察血糖。如果血糖高，給她上低劑量口服降糖藥 Glimepiride。 如果血糖正常，不需要給藥。減肥鍛煉身體就行。病人同意。很高興，說終於有個醫生站在她一邊。

本來還想問心衰的事，停掉她的諾欣妥。決定等一天再問，一天解決一個，不要把病人弄暈了。

第三天，social worker 給病人找了一個康復醫院，出院了。沒來得及糾正“心衰”用藥。成功了一半，還是自我慶祝一下。

病人 2： 男，70多歲。過去史： 高血壓、腎衰在透析、糖尿病。一天在家裡摔倒。來到醫院，發現盆骨骨折。盆骨骨折一般不需要手術。在醫院住了幾天，送到康復中心。在康復中心住了幾個星期，然後回家。回家幾天后，一天嘔吐，來到醫院。入院志說病人嚴重嘔吐，但是沒有細節。病人入院。入院診斷：
1 頑固性嘔吐。
2 糖尿病。
3 腎衰透析。

作了一大堆檢查。腹部CT發現膽囊有點大。又作了一個同位素膽囊造影，叫肝亞氨基二乙酸 [HIDA] 掃描(hepatic iminodiacetic acid [ HIDA] scan。HIDA 是祖父級的檢查，以前我從來不用，在這裡很流行。膽囊有點什麼問題， CT、超聲波和HIDA 三部曲前後呼應HIDA 發現，膽囊收縮功能差。只有正常的16%。於是找外科會診。外科決定作膽囊切除。

我接手的時候，病人已經住了幾天院，等一天就作手術。讀完入院志，我有點頭暈。病人來醫院的主訴是嘔吐，因為嘔吐要作膽囊切除術。但是嘔吐究竟吐了多久，一天吐幾次，吐的內容是什麼，我沒有一點概念。

查房：問他嘔吐怎麼回事。他說：那天晚上，他坐在電動高靠背沙發椅子上。按電鈕過度，靠背向前傾，把他推到地上。一兩個小時爬不起來。最後是鄰居發現，來幫他爬起來。起來以後，吐了5次。問他吐了5次以後，還在吐沒有？回答再也不吐了。

這個病人大概就是跌到在地上，情緒不穩，精神緊張，引起嘔吐。沒有頑固性嘔吐。他的嘔吐和膽囊收縮功能下降，沒有關係。這個病人不需要切膽囊。需要的是再到康復中心，把身體特別是下肢練強壯一點，步子更穩一點才回家。

病人當天下午作了膽囊切除手術。

切了就切了吧。多少人切了膽囊，什麼事都沒有。不需要靠切膽囊來治療早就沒有的嘔吐，只是那個膽囊還是有點問題。我的注意力放到其它問題上。
1糖尿病。病人糖化血紅蛋白6.1%，每天注射速效胰島素5個單位，每天三次。這個病人實際上沒有糖尿病，完全不需要胰島素。我希望說服他，停止使用胰島素。
2 腎衰透析。發現這個病人入院以後，小便逐漸增加。每天24小時小便量，從 0 ml、到500、600、750、1500、1000。不知道什麼原因，他的腎臟功能在逐漸恢復。小便一天1000 ml, 這種病人不需要透析。如果繼續，排出液體太多，造成脫水。又會損害腎功，失去解脫透析的機會。我得說服腎臟科醫生，至少幾天暫時不透析。但首先得徵求病人意見。

接手第二天早晨，問病人為什麼用胰島素。答不知道，他的內分泌醫生讓他用的。給他解釋了一下，講了一下美國糖尿病協會的指南，說他不需要胰島素。他生氣了，說：他不聽我的，要聽他的內分泌醫生。我說：好吧，我什麼都不改變。你繼續用胰島素。

第三天早晨，走到這個病人病房門口，主管護士對我說：這個病人把我炒掉了。他要求換一個醫生。

好吧，他繼續用胰島素，繼續透析。我也省得和內分泌腎臟科醫生糾纏不清。