病人1： 50多岁、女。过去史高血压和肾结石。一天，右侧腰痛，来到医院。根据入院志，病人右侧腰痛，耻骨上方痛半天。化验：尿常规阳性，白细胞 18。CT 发现右侧输尿管和膀胱接口的地方，有一个3mm 的石头。右侧肾脏有一点肾积水。

急诊室马上找泌尿科。泌尿科马上安了支架。我有时候搞不清楚为什么要安支架。输尿管结石，特别是这种小结石，把石头取出来就完了。输尿管没有狭窄，安支架干什么？安支架收一次钱，取支架再收一次钱。

病人当天被内科收入院。诊断是：
1.复杂性尿路感染（意思是包括了肾盂肾炎）
2.严重败血症
上了一个药Zosyn,这是个广谱强效的抗菌素。不少医生的习惯，只要是严重感染，或者以为是严重感染，就要上这种大炮级抗菌素。上什么抗菌素，应该根据可能是什么细菌而定，而不是根据病情轻重而定。

扫完入院志，我想：这个病人究竟有没有尿路感染，该不该上抗菌素？ 只有问了病人才知道，入院志没有给我足够的线索。

查房再问病史。病人入院当天下午，突然发生右侧腰部疼痛，疼痛又放射到耻骨上方。到了急诊室。泌尿科医生安上支架后，疼痛就消失了。发作以前病人正常，没有发烧发冷，没有尿急尿频尿痛。

这个病人是典型的肾结石绞痛。结石从输尿管上方向下移动，移动的过程中刺激输尿管，引起剧烈疼痛。估计结石一直往下掉，掉到膀胱。结石掉出去一段时间后，输尿管受到的刺激损伤恢复，于是疼痛消失。泌尿科医生安支架，和疼痛消失，也许只是偶然同时发生，没有因果关系。

这个病人没有尿路感染，更没有败血症。白细胞升高怎么回事？急性病变，都可能引起白细胞升高。

我把抗菌素停掉。再观察一天，没有意外就让病人出院。等一天，主要是因为马上让病人出院，太伤人情。 此外要看看泌尿科有什么意见。

第三天：查了一下计算机。病人白细胞降到14。 血培养没有细菌。尿液是泌尿科从肾盂那里取的尿液，培养阴性。泌尿科医生说他们等几个星期后，再看病人。估计是要取支架。

出院吧。

病人 2：男、60 多岁。一天，肾脏科医生打电话，要我收这个病人。他说： 这个病人慢性肾功不全，现在恶化，肌酐将近700 mmol/L。 需要住院开始透析。肌酐这么高，而且是慢性肾功不全逐渐恶化，看来有透析指征。

病人入院后，都是肾脏科医生在管，没我什么事。每天说声Hello就完成任务。

出于习惯把病人资料看了一下。病人过去史糖尿病，糖化血红蛋白 8.2%，不算太高。高血压，入院时血压150/80，也不算太高。病人两年前，肌酐是190 左右，也是稍微高一点。什么原因，使他两年内肾功急剧恶化，到了要透析的地步？

去看病人。先问高血压，血压过去几年基本正常。又问糖尿病，家中血糖，平均8-9，比较高，但是这种血糖不至于导致肾功如此迅速恶化。病人最近两年没有换什么药。很少吃消炎镇痛药，没有用过庆大霉素一类抗菌素。吃喝正常，没有脱水。问了半天，找不到肾功急剧下降的原因。

给肾脏科医生发了个短信，问他是什么原因，导致病人两年，从肌酐190， 发展到了肾衰？他回答说：两年时间并不短，糖尿病就可以导致肾衰。他的回答，与其说是在分析原因，不如说是为他自己辩护。我本想告诉他： 病人的糖尿病并不太严重，不至于引起肾衰。算了吧，说了也没用。

入院第三天，肾脏科医生让病人出院。

美国加拿大常规， 病人肾小球滤过率低于60 ，就要推荐给肾脏科医生。主要的目的，就是要防止病人发展成肾衰。或者至少延长发展到肾衰的时间。肾小球滤过率低于60 就要推荐给肾脏科医生，这个标准我认为太松，很多病人实际上没有肾脏毛病。但是，如果肾脏功能在不断恶化，肾脏科医生就应该花功夫找原因，纠正原因，防止或者延缓恶化。搞不清楚上面这个病人，肾脏科医生这两年在干什么。估计他什么也没有干。每次病人去看他，对病人彬彬有礼，然后打发了事。肌酐升高不是问题，没必要操心。透析就是了。每增加一个长期透析病人，肾脏科医生就增加一笔源源不断的收入。慢性肾功不全病人，被肾脏科医生忽视，发展成了肾衰，还是运气好的。急性肾功不全病人，找肾脏科会诊。肾脏科医生不是想方设法保护病人的肾脏，而是轻率地透析，然后长期透析，报废病人的肾脏。有多少病人，这么倒霉？

这只是我的猜测而已。