疫情第一线：罗莎算不算英雄母亲？

小樵

11/19/2020

过了今年的生日，罗莎才满23岁。在这个花一样的年龄，对于很多人来说，生活与未来都是充满了阳光和希望，想的最多的差不多应该都是求学的努力，就业的探索，当然还应该有情窦初开，以及懵懵懂懂的恋爱。可罗莎这些步骤却全部跳过，对于罗莎最重要的，甚至也许是唯一的考虑，似乎是只有一条，做母亲。即使是在疫情期间，罗莎的信念也不曾有过动摇。

上个月，她来门诊复诊引起了一大波的骚动，有fellow专门发短信告诉过我。

罗莎是严重新冠肺炎幸存者。而且，即使在我们救治过的几百名新冠危重患者里，她的病情也属于重的不能再严重。如今她还活着，这本身就已经属于奇迹的见证。可是，对于呼吸与危重症专科医生来说，无论怎么严重，病情本身都并不至于引起什么骚动。

1 急诊电话

罗莎春天时候住的院，她妊娠26周感染新冠肺炎，并发严重缺氧性呼吸衰竭。罗莎平时在其它医院就诊，这次被急救车就近送到总医院。在急诊室进行气管插管后，她被收住ICU进行进一步管理。产科ICU平时由麻醉科重症团队负责，在疫情期间，危重复杂的新冠肺炎肺炎患者一律收住内科ICU，交由呼吸与危重症团队主管。罗莎病例尤其严重，并且情况非常特殊。急诊室的主治医生打破常规，绕过住院医和fellow，接通电话直接找ICU值班主治交接病情。

罗莎气管插管接上呼吸机后，缺氧程度没有明显改善。急诊室把呼吸机的PEEP压力一路调高，试图提升氧饱和度。过高的压力造成肺组织破裂，气体漏出，发生了气胸。气胸使得一侧肺完全塌陷，缺氧于是反而加重。PEEP是呼吸机管理中的一个设置，可以通过提高肺内压力来改善缺氧。

当时正是美国疫情开始进入猖狂，整个的医务界对新冠肺炎普遍缺乏理解，治疗上几乎是束手无策。新冠肺炎属于烈性传染病，可那段时间里医务人员就连个人防护用品也都无法保证。面前与背后的双重困境使得所有医务人员对救治患者与自我保护全都缺乏信心。

医务人员当然也面临自身被感染的风险，但是医务人员做自我保护并不全是为了自己。病例激增，而医院对什么人可以上一线工作又做了极为严格的规定。这样，剩下的人员的工作量早已经处于超负荷运转，每再多倒下一个都是大问题。

罗莎的缺氧确实严重，但与其它弥漫性肺疾病不同，气胸并非是新冠肺炎的常见并发症。可在罗莎却不一样，机械通气刚一使用，她就差不多立刻发生了气胸。因此，急诊室主治推测罗莎的肺上可能还存在着其它病理情况。

最严重的是，别的不说，罗莎是孕妇，呼吸衰竭使母亲与胎儿两条生命悬于一线，抢救支持的也是一下子两条生命。虽然已经胸腔插管引流，左侧塌陷的肺只达到不足50%的扩张。在最大程度的呼吸机支持下，她的血氧饱和度仍然只有82%。正常人血氧饱和度基本在100%。罗莎的氧饱和也许勉强可以维持母体存活，但胎盘血供氧却肯定不足以孕育胎儿。26周妊娠，胎儿的肺还很不成熟。尽量推迟分娩，哪怕仅仅一星期，也可以大幅度提高新生儿的存活的可能性。

从保护医护人员角度讲，罗莎的病例还有一层大问题。单侧气胸可以换用双腔管来重新进行气管插管，以形成左右肺分别通气。胸腔插管接引流不能使肺复张，说明气胸破损一定很大，因此选择性的给另一侧的肺进行通气有可能改善损伤一侧的肺内压力，从而缓解气胸。双腔气管插管操作难度比一般气管插管大得多，穿戴好了一层层的疫情防护设备就更加困难，即使第三年的fellow可能都根本没有见过。我自己离开上一次做双腔气管插管也已经快十年了。

这些就是急诊室医生要提前给ICU主治打招呼的主要原因，他觉得下一步只有做双腔气管插管，实行双肺分别通气。

2 还要严重

感谢同事的事先提醒。挂了电话，打开影像系统，我立刻意识到急诊主治对严重性估计的虽然一点不错，但实际情况还要更为复杂。

床边X光胸片的成像质量一般不足以针对肺内情况做什么判断，可是，作为肺科的专科医生却基本上可以相当有把握的看出来，罗莎患有LAM病。

LAM是一种罕见的，女性先天性疾病，全名是淋巴管平滑肌细胞瘤养增生。LAM的特征是两侧肺组织逐渐被数不清的薄壁空腔取代。这些空腔除了影响肺的气体交换功能形成缺氧，即使没有合并新冠病毒感染或者没有进行呼吸机正压通气，空腔破裂引起自发气胸也是迟早的事 。

眼下气胸已经发生，可是，如果对LAM有足够理解，就会知道更难处理的情况在哪里。LAM大致有两种，一种是局限性的，病变主要见于肺部。局限性LAM较为常见，但多在三十岁以后才出现明显病情表现，到四五十岁加重进入终末期。另一种则是作为全身性结节样硬化病在肺部的一个局部表现。罗莎才二十出头，X光胸片上肺部空腔已经非常明显。这些空腔的腔壁非常薄，可能因此急诊医生没有看出来。这种情况下，如果实行双腔气管插管，吸入气量大部分推入单一侧，患者赖以存活的另外那一侧也几乎肯定会发生气胸。

 接下罗萨，毫不犹豫，首先把胸腔插管换成大口径的外科插管，并联连接两套抽吸系统，使得受损侧肺部达到最大限度扩张。接着，加大镇静程度使患者进入昏迷状态，然后施用全身麻痹使得所有呼吸肌，包括肋间肌和膈肌，全部处于松弛状态。这样可以让胸腔自身的张力降至最低，从而允许呼吸机支持真正起到最大作用。此外，把吸入气体内混入一氧化氮，改善肺血流，再加上使用体位旋转病床，在最大程度上让患者处于俯卧体位。

    一番努力，罗莎的血氧饱和度升高到了92%，暂时无需考虑双腔通气。

3 尽倾资源

  旋转病床可以定时改变患者体位。近十年来，多项研究证明俯卧位处理可以改善缺氧。新冠肺炎最严重的问题就是缺氧，因此俯卧位通气在美国迅速成为新冠呼吸衰竭管理的常规手段之一。俯卧位大幅增加护理难度，而且，因为平时旋转床用量极少，供应商形成垄断，租金非常昂贵。后来，护士摸索出来护理常规，俯卧位不再需要旋转床，在当时这项护理技术却还没有建立。罗萨是孕妇，俯卧体位相对禁忌，但是为了维持氧饱和已经别无更好选择。

 医院没有犹豫，为她支付了昂贵的租金。

 考虑过ECMO。就项技术在国内偏于过度使用，其实是受了台湾柯文哲的影响，被冠以一个故弄玄虚的名词，“魔肺”。这种技术通过侵犯性非常高的体外循环氧和来维持供氧。ECMO团队没有同意。ECMO侵犯性非常高，又必须抗凝，而效果只是临时维持气体交换，因此只适合用作已经建立明确的长期计划的过渡期。罗莎肺里的问题，除了LAM还有新冠病毒。LAM明确的长期治疗计划只有肺移植，肺移植的评估匹配过程很长，显然无法指望。而新冠肺炎当时完全没有哪怕可以稍微能够减轻病情的治疗。ECMO本身虽然高科技，却并起不到扭转病情的作用。

 我们一路联系到了国家疾病中心，为罗莎申请到了康复患者血清。经过协调，还从吉列德获得了完整疗程的瑞德西韦。这两种药在四月初的时候都是以“神药”称呼，当时供应极为短缺。即使美国总统在当时感染，所能得到的治疗也不过如此。一听说是为了拯救孕妇和胎儿，两个神药供应者与政府及所有有关部门都是一路的绿灯。当然后来知道，这两种药都没有什么用。

 真起到一些治疗作用的是，我们按照肺部严重炎性损伤给罗莎使用了高剂量的糖皮质激素。罗莎的多项炎性因子指标都非常高，而我们自己的观察数据明确显示，激素确实可以降低患者血中这些因子的水平，从而改善缺氧。

4 午夜激战

  罗莎的情况虽然没有显著改善，却基本趋于稳定。虽然另一侧最终还是发生了气胸，但是及时的胸腔插管处理与呼吸机调整并没有使临床缺氧情况进一步恶化。

 可是，罗莎是位孕妇，所有的支持与治疗所针对的都是两条性命。母体指标稳住，胎儿却发生了窘迫，胎心不稳。好在此时孕期已经加入第七个月，胎儿肺的发育程度应该成熟了许多，存活几率大为增加。产科决定实施紧急剖腹产。

  疫情下，所有择期手术都被取消或无限期推迟。手术室对新冠患者戒备森严，谁也没有预料到会出现罗莎这种意外情况。他们愿意派出麻醉师，却强烈要求手术不要在手术室里进行。产科主治医联系我，她们情愿冒险，在ICU床边进行手术，询问ICU团队是否愿意配合。

 接到产科的请求，我这次却不得不稍有迟疑。

  迟疑的原因是，床边手术带给医护人员的危险性会几倍，几十倍的增加。

  呼吸系统传染病传播风险有三要素，距离，时间与通风程度。疫情发生以来，医院大幅增加了ICU医护活动区的通风。医护人员都尽可能的缩短在患者隔间里的停留时间。可是，如果进行床边手术，患者体液形成飞沫播散，医护又都必须在病人隔间里长时间逗留，三项保护原则全都变得无法实施。

   赶回ICU时候已经过了半夜12点多。虽然在这所医院服务已经超过20年，总共没有几次在这个钟点来到医院。

   ICU里灯火通明，罗莎病房内外人头攒动。除了呼吸危重以及妇产科与麻醉科人员，还有新生儿的抢救团队。医院总值班也来到ICU，协助护士长调拨资源，血库药房全都动员。

  罗莎十几天来实际上一直处于全身麻醉状态，所有需要的插管都已经做好，ICU主治医的作用实际上充其量也就是坐镇壮胆。此时，即使再出现新情况也已经没有多少可以补救的余地。当然，另外的责任就是严格要求每一个参与人员的防护。

5 最大的麻烦

 罗莎从来没有工作过，她的身份是“无证居民”，就是在美国“政治正确”运动全面兴起之前所称的南美洲“非法移民”。虽然是无证居民，经过医院努力协助，罗莎却得到了“加州覆盖”的保险，但是肺移植项目却还不接受这种保险。

  最大的麻烦是，内科ICU已经建立好的所有的知情同意书针对的都只是母体。罗莎孕期大约七个多月，胎儿是否可以存活是个巨大的未知数，尤其在这种极其危重，极其少见的紧急情况之下。疫情期间一律禁止探视，产科团队已经联系家属。没想到，谁也无法确定胎儿的生父。罗莎是未婚，向罗莎的母亲询问，可能的名单一下子给了至少三位，而三位“父亲”全都联系不上。

   胎心已经不足50，产科主治要求我和她共同签字，证明剖腹产是医学必须，没有其它选择。

  对于医生，这种签字是个心理折磨。医生有信心，也有准备做医疗决定，即使在一些边缘危急情况下也不会犹豫。可是，给罗莎做剖腹产除了也在为胎儿冒险，很可能会有法律以及其它非医学的风险责任。替患者做这样的决定，不得不掺入医德，良知等等难以精准把握正确与否的因素。

6 结局和下一轮开始

    罗莎最终出院回家。后来，她的气管切开的开口也得以闭合。医疗几星期努力的成果好的超出预期。

   婴儿没有存活。除了缺氧损伤，婴儿脑部几乎被母亲遗传给她的硬化结节病形成的损伤占满。

    和罗莎平时就诊的医院取得了联系，他们曾经要她签署避孕同意书。LAM病患者怀孕会加快病情进展，而且他们给罗莎申请到了西洛莫斯。西洛莫斯证明可以延缓LAM进程，但属于妊娠C级药物，而且会严重影响伤口愈合。罗莎怀孕后就没有再去那家医院随访，药物供应随之断链。

   罗莎到医疗账单超过500万，但“加州覆盖”医保并没有什么自负额。

  参与罗莎病例的医护人员两人感染新冠肺炎。

  对于疫情一线医生，惊涛骇浪，大起大落的病情引不起什么大波动。之所以会有骚动，fellow之所以专门告知我，是因为，罗莎已经又怀孕了。而怀孕正是她基础病情的禁忌，更是她险些丧命的原因。

   此时，美国疫情持续严重。洛杉矶更是重中之重，每天新病例成千上万，整个南加州的ICU床位已经全部占满。

   十几个月了，医务人员们每天仍然继续冒着风险，进入重症监护室。即使回家，也不敢摘下口罩，希望保护自己的家人。

  常在河边走，怎能不湿鞋？

  可是，疫情的尽头在哪里？什么才是控制疫情的决定性因素？医务人员再不辞辛劳，不畏艰险，又能在多大程度上决定疫情的发展？

（为保护隐私，情节细节多处虚构处理）