疫情最前線：我在故我思

小樵

詩曰：

淡泊行醫不求聞，故國新鄉兩為人。

疫情襲來天下亂，且與人間送瘟神。

一 我思故我在

    法國先賢笛卡爾創建了坐標系，乃是解析幾何的奠基人。但笛卡爾並不專注數學，更是位哲學家，“我思故我在”就是他的著名命題。這句話出名是因為其中哲學意味非常濃厚。對於非哲學人士而言，所謂“哲學意味”其實就是不容易懂的意思，而也就正因為不懂所以就會顯得高深莫測意味深長。這句話的原文是拉丁文，後來翻譯成法文和英文。至少從英文上看，原話本應該是“我思，我才是我（I think, therefore I am) "。笛卡爾自己對這句話的解釋是：“懷疑的時候我們就無法懷疑我們的存在（We cannot doubt of our existence while we doubt)”。這個解釋本身之哲學意味更加深奧，還不如不解釋，因而使得話的原意，或者中文怎麼翻譯才準確，曾經引發過廣泛的討論。

    學術界也有句語意很相近的流行話，“不發表就消失（Publish or perish）”。 這句話的含義雖然就是在描述學術界的一個自然現象，但卻恰恰是笛卡爾哲思的反釋：不思就不在。可能因為直白吧，這句話遠比笛卡爾更容易理解。沒有東西發表，一個搞學術的人在學術圈裡就相當於不存在。如今越來越流行的各種各樣的“學術排名”基本就是在大力弘揚這句話，挑逗性地不斷提醒學術界人士要努力讓自己不“消失”。別處排名要是沒排上，那就自己重新再弄一個新的。盯着這些五花八門的“排名”，天真善良的人們常會為之激動，只是往往意識不到，沒完沒了地擺弄這些排名的主要都是些自己搞不成學術卻又必須傍着學術掙飯吃的人。排名，本來只應該是弄來給不搞學術，不懂學術的人看的。

    不管怎麼說，“在”，意思就是存在，表示活着，有吃飯睡覺呼吸心跳等基本生命現象與需求；而“是”，則不僅僅只是活着，還應該是有意義的活着，活得有內容。只有有意義，有內容地活着，我才所以成為我，你也所以才是你。一旦觸及這一層，笛卡爾的哲學命題就開始具有實際意義。很顯然，“在”與“是”反映的是人生的不同境界，而且差別不小，本不可以隨便拿來互換通用。

    臨床醫生的工作節奏緊張忙碌，一般不大顧得上深究哲學。沒想到，在猖狂到幾乎威脅人類生存的疫情中，在第一線苦鬥了一年多以後，我發現自己對笛卡爾的名言反而開始有所意識。不僅如此，我覺得更深一層的領悟在於：之所以會有人花時間糾纏討論“我思故我在”，都是因為這個“在”，對他們還根本不成問題。最典型的例子就是如今無謂的疫苗之爭，疫情未去，人類生存仍然懸而未解，每天新病例與死亡人數仍然成千上萬，卻把人權當了主題。豈不知當人自己的生存不再是個定數時，“在”本身就是一種慶幸。此時，還值得思考，還有實際意義的命題應該是反過來，“我在故我思”。

二“在” 

圖一，我在ICU里的左膀右臂，全部感染

    我的工作在洛杉磯。雖然加州疫情襲來晚於東岸，卻曾經是損害最為嚴重的重災區。我工作的醫院是當時真正的震源最中心。

    去年二月，我們整個大學醫療系統最早的兩個新冠病例都在同一天落在我手上。當時由於對於病情幾乎是完全未知，只是在報紙電視上看到紐約的疫情災難，所有的人都有些談虎色變，戰戰兢兢。第一個是個典型病例，主訴是發熱。我們在第一時間便懷疑並保持了警惕，做到了最早時間的隔離與自我保護，處理得相當妥當。

    第二個病例同一天入院。這是位鼻咽癌患者，並發鼻腔出血從外院轉入。此時，醫院已經將新冠結果列為轉院的必測條件，外院轉院前也提供了陰性的書面報告。患者一到就已經是大麻煩，她的鼻腔出血已經開始阻塞呼吸道。如果是個有經驗的醫院，實在應該施行氣管插管，控制好氣道後再予轉運。接下患者，已經沒有時間觀察。絲毫沒有猶豫，馬上安排氣管插管。我帶的是位二年級的資深fellow，臨床技能已經相當成熟。她兩次嘗試卻均未成功。患者滿口的鮮血使得喉鏡下所見只有一片鮮紅，根本無法分辨解剖結構。我接過來也沒有辦法，估計即使用氣管鏡也克服不了同樣的問題。於是，試着把經鼻腔氣管插管的盲插原理應用於口腔。估測好聲門距離角度後，將耳朵湊在管前，以便同時感覺並聆聽患者的呼吸。預計在吸氣即將啟始，聲門已經打開的瞬間迅速推入插管。一次成功。大家都是長出了一口大氣。

    晚上，醫院裡炸了鍋，外院補充通知這名患者第二次複查的結果是陽性！氣管插管時因為情況緊急，操作又不很順利，病房裡前後聚集了至少有7-8人，不短的時間。護士，呼吸治療師各有自己系統的負責人通知情況安排隔離，醫生卻沒有相應的組織。我已經下班回家，好在夜班fellow知道輕重緩急，半夜電話通知了我。什麼叫上陣子弟兵！心裡暗暗感謝。雖然難免怒火中燒，還必須趕緊儘量冷靜下來，安排應對。緊急呼吸道出血，局部病毒濃度大概高得不能再高；不順利的氣管插管加上不知情，暴露的程度與持續時間也因此都是不可能再嚴重。

    所幸，隔離14天，沒有出現症狀，得以重返第一線。短短14天以後，洛杉磯已經是災情泛濫，ICU里變得猶如戰地醫院。病人數量之大，病情之重就是在大型教學醫院的ICU里工作幾十年的經驗也還是不由的讓人緊張，有些窮於應付。 醫院的八個ICU全部改為新冠專用，平時屬於競爭對手的其它ICU團隊此時都表現出了非常高的姿態，把需要ICU級別的重症新冠呼吸衰竭的病例全部交給PCCM（呼吸與危重症）管理，冠冕堂皇的理由（更應該稱為扯淡的藉口）是PCCM對呼吸疾病更有經驗。

    ICU里，每天幾十上百的患者全部都是在呼吸機的支持下在生死線上掙扎。醫療系統超負荷運轉，就連太平房都已經超載。醫生同樣必須長時間的，持續的超負荷工作。有一天，我自己團隊管理下的患者就曾經達到63名 。

    醫生不像護士，禁止成立工會，因而無法給自己的工作量設置上限。可是，醫院的呼吸機數量是有限的。具體操作呼吸機的呼吸治療師也有工會，他們每天管理的病例數量也有上限。無論什麼級別的官兒，誰也不敢惹工會。於是，PCCM（呼吸與危重症）專科大夫不僅要決定治療計劃，處理侵犯性操作，還被要求直接動手參與管理呼吸機。當時ICU里的一個奇特景象是，每個病房單間門外都排列着輸液泵與呼吸機，通過延長管線連接到裡面的患者。這樣，至少可以在一定程度上減少醫護進入房間內，減少與患者貼近接觸的次數與時間。這是醫生護士唯一可以採取的自保手段。在這樣的工作強度與危險之下，美國的個人防護設備卻一直沒有達到中國的標準。

    最大的壓力在於，這麼多重病例在手上，氣管插管，大血管穿刺，乃至吸痰清理等高危操作每天都要經歷幾十上百次。每進行氣管插管操作時，那次滿視野血紅，還要歪下脖子把臉貼在插管的感覺都難免活生生的在眼前重現。一萬次操作發生一次事故可以稱為萬幸，但要是真地連續不斷地進行一萬次以上的操作，出事的絕對值也就和百分之百差別不大了。確實，曾經不止一次，我自己就不由自主地想象過，如果輪到自己落在了呼吸機上會是什麼樣子，應該怎麼辦。。。 

    這就是疫情所促發醫生產生的對“在”的理解。作為真正的一線臨床大夫，工作中必須腳踏實地，認病處理，既不能太過學術，更不能夠太過哲學。醫生的工作是救死扶傷，較之其它工作，在平時醫生工作的這種特性還只是添了幾分清高的高尚。我們是PCCM（呼吸與危重症）專科醫生。疫情中，醫生的工作，尤其我們這一專科，性質出現了很大的變化，受病情威脅的對象不再只是患者，醫生自己也持續的置身於感染的威脅之下。而且，醫生自己所面臨的感染危險，甚至死亡威脅，比起一般人，程度與頻率還要高得多。不僅如此，面對危險醫生還沒有躲避的選擇，只能偏向虎山行。

    這其實可以說是醫生工作性質的一個本質性改變。醫生應該盡責，但醫生的責任原本並非戰士，原本並不包括隨時甘冒犧牲自己生命的險。

    經過如此疫情人們會意識到，“在”，活着，並不總是理所當然，而是一個非常值得慶幸，一個值得無比珍惜的幸運。這是疫情給戰鬥在第一線的醫生們最深刻體會。疫情沒完的持續，還能有醫生繼續“在”第一線上堅持，則實屬人類社會之幸。

    WHO根據上報數據估計，從2020/1到2021/5，約有115000醫護工作者死於新冠肺炎，而這一數字可能僅為實際數字的60%。

    我們系一直堅守在第一線的10名同事中，4名感染；PCCM專科21名專培醫生中7名感染；我帶過的70名住院醫（人次）中7名感染。

圖二，疫情中，一線醫生的最佳寫照

三  我“是”醫生

    疫情不斷仍然還有醫護人員能“在”崗位上堅持實屬不易。可是，僅僅在崗位上堅持，是否就是醫生所應該做的，所能做的全部？

    曾經有一位無家可歸者暈倒街頭，新冠肺炎合併缺氧性呼吸衰減，收住ICU。搶救14天后，包括呼吸機高強度支持，情況未見好轉，醫院倫理委員會已經批准撤除支持（見：12床去哪了？）。 這中間，不計患者身份的接診，按照各級最新指南原則救治，大部分醫生都可以做到。做到這一步，醫生也完全稱得上在崗位上堅守，完全可以稱為盡職盡責。可是，如果醫生只做到這一步，這位患者卻是必死無疑。我們決定不放棄，而且反轉了同行與上級的決定，甘願承擔醫生責任之上的，更多更大的醫療風險。將近四十幾天以後，這位患者活着轉出了ICU，轉去了康復醫院。

    接下來諷刺的是，這位患者還沒有等到完全康復，仍然還是個病人，卻就因為吸毒與偷竊而成為罪犯收監。可以說，幾十天所耗費的巨大醫療成本，幾十個參與救治的醫護人員所冒的風險，結果只是使得社會上多了個罪犯。

    回過頭來看，這真可以稱為一筆非常不划算的投資。可是，洛杉磯監獄曾經爆發疫情，每個犯人住院都要派遣獄警倒着班24小時看守。一段時間裡，ICU門口天天駐有一個加強班的警察。犯罪，不成為得不到醫療照護的理由。醫生又怎麼能預期哪一位患者即將成為罪犯？

    諷刺的意味，徒勞的感覺，都是在事後方才明顯。在日常不斷的工作流程里，醫生怎麼做才是對的？以什麼為標準？在疫情的特殊背景下，這樣的問題可以變得非常尖銳。如果進行討論，估計可以開創哲學的一門新分支。可是，無論討論各方如何哲思泉涌，滔滔雄辯，結果無論是該不該做，醫生當時的一念之差對於這位具體患者，卻是或者生，或者死。

    疫情之前，人類生死存亡之際，每多留住一個就是人類的多一個勝利。我覺得，這就是“在”與“是”的差別。醫生完全可以將自己視為一名“在”醫生位置上工作的專業人員，照章辦事，這樣做醫生工作可以輕鬆很多。但是，也可以因為自己“是”醫生，在職責要求以外，在最大努力之上，即使冒險，也要設法留住一個個在死亡線上掙扎的生命。

    既然還“在”，何不爭取做到“是”？

圖三：思，冬霧中的威爾遜峰頂

四 我在故我思 

      一旦生與死不再只是想象，變得可以觸及，人的一切都會隨之改變。對很多東西失去興趣的同時，也有很多事情變得迫切與重要。工作之外，什麼是最想做的事？怎麼才能做得好，不讓時間浪費？

      從2020/3到2021/4這一年多的時間裡，除了隔離休整，總計整整10個月我都是在總醫院做ICU的主治，毫不誇張，巨大壓力之下，每一天都是當作差不多最後一天過的。工作上，我們管理過的ICU新冠呼吸衰竭患者過千。按照我們自己截止去年7月底的數據推算，我們所管理過的患者死亡率從當時文獻報告35%左右平均值降低至16%，這就相當於我們大約把額外的約190位患者活着送出了ICU，使得他們得以繼續“在”世界上繼續存在，行使各自的社會角色。當然，後來的所有的新冠死亡率都有了全面改善。

      工作之餘，我自己寫作了30篇專業疫情有關的專業文章，訪談，講座，這裡面包括醫師報，中央電視台，鳳凰電視，今日頭條與八點健聞。很可惜，挺下功夫的一篇文章，還是特約稿，卻反過來被xxxx英文雜誌拒稿，拒後卻又回來約稿。寫過32篇與疫情有關的故事與散文，抒發表達的一線醫生的心理狀態。每一得空就去登山遠足22次，行程累積超過千里，着魔一般的享受深山老林里不用戴口罩呼吸的空氣和空曠的野趣，終於損傷膝蓋，瘸了兩個多月。正楷抄錄了滕王閣序，前後赤壁賦，琵琶行與岳陽樓記，充分享受讓國文精華在自己手裡一筆一划流出的難以比擬的樂趣。順勢，開始把中文經典中所喜愛的唐詩宋詞表達出自己的理解與感覺19篇。這些都是從一個醫生心裡自然流出的話，是實話。一個證據就是使用“美篇”作為自媒體工具，被封禁達9次。

      如今回首，覺得這一年過得非常忙碌，幾乎是在一眨眼睛間過去。可是，轉念想想，這些產品可以說都是因為疫情中的戰時心態而激發的。換句話說，如果沒有疫情，許多這些上心的事情就都不會發生，這些任務/工作/愛好就都可能完全不會存在。

      那麼，這一年的時間究竟應該算作充實度過還是完全浪費了呢？

五       就算這一年的日記吧（2020/2 – 2021/4）

1 專業與科普文章，講座，訪談

1）病毒能殺死嗎？美國華人醫師聯盟講座。2/7/2021 （1300人）

2）激素是否應該用於新冠肺炎？小樵醫生在美國專欄56號。醫師報。2/12/2021

3）美國胸腔醫師學會致中國呼吸醫師學會慰問信（執筆）。2/18/2021

4）防止呼吸道感染為什麼要洗手？小樵醫生在美國專欄57號。醫師報。1/25/2021

5）逆行武漢疫情前線的主力軍都是什麼人？什麼是PCCM？呼吸界。2/7/2021

6）如何在新冠疫情恐慌中保持鎮靜？加州政府災難應急項目/南加州生物製藥公司協會講座。3/14/2021 （7667人）

7） 4/2/2021，中國駐洛杉磯總領事館領區疫情座談會主講，呼吸防疫基本原理。

8）線上講座主持人：中美攜手抗擊新冠。美國胸腔醫師學會/中國醫學會呼吸分會/中國醫師學會呼吸醫師分會/中國駐洛杉磯總領事館。3/30/2020. （43000人）

9）特約：美國病例激增分析。中國醫師報跨國連線直播採訪。4/3/2020. （135233人）

10）英文講座：新冠肺炎治療經驗。美國華人醫師聯盟。4/4/2020 （2969人）

11) 訪談：全球抗疫集結號。中央電視台（深度國際）節目。4/5/2020

12）特約講座：洛杉磯的艱難抗疫。八點健聞。4/13/2020.

13）今日頭條：美國醫學發達為什麼疫情最嚴重？八點健聞訪談錄。4/13/2020

14）英文講座：走在病毒前頭 - 防疫要點介紹。聖地亞哥地區生物製藥協會。4/22/2020.

15）英文報告：PCCM是武漢前線的抗疫主力軍。Chest. 2020 Aug; 158(2): 474–476.

16) Featured Podcast:  PCCM是武漢前線的抗疫主力軍（英文）。美國胸腔醫師學會。5/13/2020.

*這一工作獲得美國胸腔醫師學會2020年全會總統獎。

17）主編：呼吸與危重症專科醫師規範化培訓教程。人民衛生出版社。北京。2020/6/12

18）尖峰時刻：新冠肺炎藥物治療。洛杉磯/紐約華語聯播訪談。7/2/2020.

19）尖峰時刻：新冠肺炎核酸檢測與診斷。洛杉磯/紐約華語聯播訪談。7/10/2020.

20）主題發言：疫情用事實告訴我們專培的重要性。中國呼吸醫師學會2020全國大會開幕式。7/25/2020.

21）專業講座：美國抗疫臨床經驗介紹。中國呼吸醫師年會。7/26/2020

22）專題訪談：疫情何時可能出現拐點？鳳凰衛視一虎一席談。8/1/2020.

23）講座：COVID-19臨床治療經驗。北醫北美校友會。8/2/2020.

24）尖峰時刻：新冠肺炎治療。洛杉磯/紐約華語聯播訪談。8/6/2020.

25）特約綜述文章：新冠治療。J BioMed Res。1:1-6，2020.

26）尖峰時刻：新冠肺炎疫情解答。洛杉磯/紐約華語聯播訪談。10/9/2020.

27） Podcast：總統特別獎獲獎致辭。美國胸腔醫師學會年會10/19/2020。

28）尖峰時刻：再談新冠肺炎治療。洛杉磯/紐約華語聯播訪談。11/20/2020.

29）英文專業論文：新冠肺炎激素治療中甲強龍作用優於地塞米松。J Int Care Med。1/23/2021.

30）尖峰時刻：什麼才是好疫苗？洛杉磯/紐約華語聯播訪談。3/5/2020.

二 疫情最前線（故事/散文/博客）

1）中國薩斯祭。1/20/2020

2）防止呼吸病為什麼要洗手？1/22/2020.

3）隔離的概念 - 兩張照片反映的問題。1/23/2020

4）除夕夜聞張雁靈會長出征武漢。1/24/2020

5）真正的呼吸與危重症專科醫師 – 武漢前線主力軍都是什麼人？2/3/2020

6）下一撥逆行該輪到誰？2/14/2020

7）誰是醫生天生的情人？情人節。2/14/2020

8）醫師節的內涵。2/15/2020 （國際醫師節）

9）我們真需要口罩！3/18/2020

10）今晚洛杉磯封城。3/19/2020

11）洛杉磯的南泥灣。3/20/2020

12）這就是洛杉磯肺炎，idiot！3/21/2020

13）500個口罩和200個口罩。3/22/2020

14）虎狼之敵豬隊友。3/23/2020

15）口罩開始有了，別的也開始有了。3/25/2020

16）疫情無情 – 紀念John Murray教授。3/28/2020

17）抗疫三封信。4/2/2020

18）美國飛躍的病例數字。中央電視台採訪問題一。4/5/2020

19）怎樣才能趕在病毒前面？中央電視台採訪問題4/9/2020

20）新冠疫苗預期。中央電視台採訪問題7. 4/7/2020

21）一聲兄弟你會懂 – 來自遠方的禮物。4/7/2020

22）重回第一線。4/10/2020。（中國醫藥衛生文化協會/醫師報，海外抗疫先鋒獎）

23）第三個成功拔管。4/15/2020

24）我的英雄學生們。4/16/2020 （中國醫學人文雜誌/醫師報優秀作品獎）

25）人民有希望嗎？- 一個藥物起落的故事。5/14/2020

26）12床去哪了？5/23/2020

27）PCCM即將重器在手。5/24/2020

28）一上班的意外。7/13/2020

29）一顆心，一顆偉大的心。11/7/2020

30）羅莎算不算英雄母親？

31）美國大選中的詩和遠方。1/18/2021

32）一年的時間就這麼過去了。4/27/2021

三 閒情逸緻 

1）楷書：何處春江無月明？楷書春江花月夜全篇贈武漢前線的學生與同事們。2/21/2020

2）遠足：聖塔莫妮卡山脊小道第一段，19公里，3/9/2020

3）遠足：好萊塢後山徒步，19.3公里，3/15/2020

4）楷書：臨摹神策軍碑全篇完畢，4/30/2020

5）楷書：戒子書全篇 5/1/2020

6）遠足：聖塔莫妮卡山脊小道第二段，18公里，5/8/2020

7）遠足：聖塔莫妮卡山脊小道第三段，17公里，5/17/2020

8）遠足：好萊塢後山，18公里，5/23/2020

9）楷書：滕王閣序全篇完畢，5/30/2020

10）遠足：Glendale荒原，24公里，6/6/2020

11）詩詞釋解：李商隱的論賈誼。6/12/2020

12）詩詞試解：李商隱的嫦娥。6/18/2020

13）遠足：登峰庫克芒卡，25.5公里，海拔1300米，6/19/2020

14）散文：為什麼沒有什麼給父親的詩？6/21/2020， 父親節

15）詩詞試解：李商隱的瑤池裡是誰在問誰？6/23/2020

16）楷書：神策軍碑臨摹補缺完畢 6/23/2020

17）詩詞試解：李商隱的隋宮只是貌似好理解。6/28/2020

18）詩詞試解：這首涼州詞為什麼稱為七絕第一？7/3/2020.

19）遠足：3T小道，28公里，海拔1300米，7/4/2020

20）詩詞試解：杜牧的赤壁 – 一個字顛覆一部三國演義。7/11/2020

21）詩詞試解：千年的惆悵 - 張繼的楓橋夜泊。6/17/2020

22）遠足：沿着鬼脊梁登峰老禿山，21公里，海拔3068米，7/17/2020

23）遠足：登聖安東尼奧山加西奧山，25公里，7/22/2020

24） 詩詞試解：杜牧將赴吳興看到的是什麼？7/26/2020

25）遠足：登聖伯納山，28.7公里，海拔3260米

26）詩詞趣解：“鸚鵡前頭不敢言”的正解與反解。8/1/2020

27）遠足：三上聖安東尼奧峰，8/7/2020

28）詩詞試解：杜甫古柏行寫得非常好卻不夠透徹。8/23/2020

29）詩詞試解：商女與亡國 = 杜牧泊秦淮。9/13/2020

30）楷書：琵琶行全篇。10/10/2020

31）楷書：李白將進酒。10/23/2020.

32）遠足：Temascal Highpoint小路，16公里，10/24/2020

33）遠足：登峰Temascal，21公里，10/31/2020

34）詩詞試解：王維的秋天。11/5/2020

35）遠足：Mugu海角，18公里，11/9/2020

36）詩詞試解：大漢王朝的本事 - 杜甫詠懷昭君故里。11/13/2020

37）遠足：Will Roger大環線，26公里，11/26/2020

38）遠足：威爾遜峰，28公里，海拔1300米，12/27/2020

39）遠足：再上威爾遜。1/2/2021.

40）詩詞試解：從三首七律唐詩看孔明先生的人生。1/5/2021

41）遠足：三上威爾遜。1/17/2021.

42）詩詞試解：論賈誼 – 李商隱賈生。1/29/2021.

43）詩詞試解：王昌齡的冰心一片在玉壺。1/31/2021.

44）詩詞試解：千古情人，千古情詩 – 李之儀贈楊姝。2/14/2021

45）遠足：四上威爾遜/瓊斯峰。2/20/2021.

46）遠足：五上威爾遜。3/14/2021.

47）遠足：六上威爾遜。3/17/2021.

48）楷書：前赤壁賦全篇。4/2/2021

49）遠足：七上威爾遜。4/4/2021.

原載：醫師報（小樵大夫在美國）第68期