抗疫最前線：12床去哪了？

小樵

5/20/2020

12床是醫院4樓東ICU一進門右手的第一個單間。疫情爆發在3月份開始大規模波及南加州。那時整個社會，醫院乃至於每個人的心中都是充滿擔心與緊張，都處於沒有經驗的狀態。就在這種狀態我接下了第一次ICU輪轉。

ICU滿座，新冠與非新冠患者仍然混在一個單元里。每天查房都是看完了新冠病人再看其他的，以期在醫生力所能及之下儘量減小交叉感染的可能性。因此，那一個月裡，每天查房12床都是第一個。

整整一個月時間裡，帕布羅一直住在12床。可他一直是氣管插管，在呼吸機上，因此一句交談也沒有過，完全沒有機會叫他的名字。雖然他每天都是住院醫報告病例的第一名，稱呼卻一直是12床，直到現在還習慣這樣。

一個月下來，我得以休息兩周以備再戰。這兩周休息雖然不去醫院，卻一直都在關注ICU情況，尤其是帕布羅的病情進展。在我輪轉快結束時，帕布羅已經非常接近脫機條件。我離開後第三天，他就成功脫機。後來帕布羅轉去了一般病房，又轉去康復。可再後來就誰也說不清他哪去了。

1 結局原本已經做了安排

帕布羅是個47歲的男性，拉丁語裔，homeless。他是暈倒在街頭，被警察送到急診室的。診斷是新冠肺炎，引起缺氧性呼吸衰竭。X光片顯示雙肺瀰漫性毛玻璃影，典型的新冠肺炎（圖1）。急診室立刻氣管插管，開始呼吸機支持，轉入ICU。

即使使用吸入氧濃度100%，PEEP 20的最高支持，而且是在全身肌肉麻痹行俯臥位情況下，他的血氧飽和度也才能勉強維持在85%以上。血氧飽和度在正常人應該100%，到90%臨床上就認為是缺氧。

缺氧是新冠肺炎的典型表現，而且是最嚴重的情況。新冠患者以缺氧劃分為重症，如果需要呼吸機支持，那就是危重症。帕布羅的嚴重缺氧一度引起過休克，曾經需要3個升壓劑才能勉強穩住血壓。

PEEP是一種呼吸機設定，通過機械通氣設置保持肺內壓力在呼氣末仍然處於正值。自然呼吸時這個壓力為零，20cmH2O幾乎就是肺臟可以承受的極限上限。 

我接手時，帕布羅已經在呼吸機上14天，呼吸機支持設置仍然處於最高狀態。除此之外，每天要把他放在旋轉床上腹臥位16小時，仰臥8小時。

常規情況下，14天是呼吸機支持的一個關口。氣管插管的氣囊持續壓迫黏膜會因為持續缺血壞死的反應造成氣管狹窄，因此，14天如果不能脫機就需要做出抉擇，或者氣管切開造瘺，或者因為繼續醫療好轉的機會越來越小而可以考慮撤除治療。

帕布羅沒有家人，無人可以替他做這些討論。因此，上一班的團隊請求醫院的倫理委員會介入，已經有了一致結論。

2 決定不放棄

輪轉第一天的第一個病例報告就這樣開始了。“這是一個醫療屬於徒勞的病例，倫理委員會已經決定撤除支持。”

住院醫的報告兩句話就停住了。如果病人已經處於撤除支持狀態，細節討論便沒有了什麼意義。團隊準備挪向下一個病例。

當時中國疫情才剛趨於穩定，美國疫情則進入猖狂。我心中雖然很有一番躍躍欲試，自己卻是第一批就因為無防護下緊密接觸而被隔離。好容易重返第一線的第一天，心中充滿了“英雄情節”，準備隨時解人於倒懸。

沒想到第一個病例就是一盆冷水。

“等一下，為什麼認為醫療徒勞？”我叫住了住院醫。

“他的血氧飽和度從來沒有上到90%。”

“人在85%的飽和度也是有可能存活的呀。”我曾經在秘魯安第斯山上進行高原研究兩周多，4600米海拔，那裡居民的血氧飽和度常年都在90%以下。我拿出手機裡頭年登上惠特妮山的照片，4230米的山頂上，手指上血氧飽和器讀數84%。

帕布羅除了嚴重缺氧，還有腎功能衰竭，需要CRRT連續透析。但腎功能受損應該是初期休克狀態的後遺症，現在他的血壓已經不需要升壓劑支持。雖然腎功能仍然不全，卻已經開始生成尿液。 

於是，我們決定逆轉帕布羅的撤除醫療狀態，留下DNR，但是支持治療仍然繼續。我每天都要親自檢查肺部順應性，並相應調節呼吸機的設定。

3 嘗試

曾經考慮試用ACEI藥物。ACE（血管緊張素轉化酶）是肺細胞上相對特有的一種酶蛋白，與血壓調節有關，治療高血壓最常用的藥物有一大類就是ACE的抑製劑（ACEI）。

冠狀病毒侵入細胞的第一步也是通過與ACE結合。病毒感染後，ACE表達水平下降，而在使用ACEI藥物時，ACE水平會升高。也就是說，同樣與ACE結合，ACEI與病毒對細胞的最終作用完全相反，因此理論上有可能形成拮抗。可惜，醫院流行病總監反對，未能執行。

其次，系統觀察X光胸片可以看出，帕布羅肺野上初期的瀰漫性毛玻璃影已經轉變為局灶性實變，外周分布（圖2）。肺部炎症導致纖維化之前，常有一段機化期，表現為淋巴細胞浸潤，甚至可見多核巨細胞。這種病理變化在新冠屍體解剖有過報告，而影像學所見，完全符合機化性病變。

其他原因引起的機化性肺病變一般都對激素治療反應良好。於是，決定一試。既然要試，就要足量。3天后，局灶實變明顯改善（圖3）。

當時，醫院總監也曾經試圖干預，激素用量2mg/kg連續超過24小時必須申請批准。一申請往往就會費很多嘴皮，於是我們特地把每天三次的計量分成2高1低，避免“持續”高量，耍了個小心眼。

4 轉機

帕布羅情況的扭轉是從影像學改善開始的。最早肺部順應性首先增強，將同樣體積的氣體送進氣管，所產生的肺內壓力開始下降。接着，氧飽和度也出現改善。

第一天吸入氧濃度持續在80%時，使得整個團隊都非常高興，開始燃起了希望。吸入氧濃度80%仍然非常高，可此前一直必須保持使用100%。

一個月下來，帕布羅吸入氧降到了50%，PEEP 5。

說實話，輪轉結束前，我幾乎是強壓住心裡邊的衝動才沒有拔管，讓呼吸肌的力量再多恢復幾天。

非常希望親手拔掉呼吸機上的每一個新冠患者的氣管插管。

5 為了什麼？

帕布羅絕對不屬於VIP，甚至稱為社會淘汰的對象都不過分。對他的情況，除了醫護不會有多少人關心，更不會成為新聞。但是，我們是非常積極的，甚至想盡辦法進行治療的。

動機很簡單，疫情是一場人類與病毒的戰爭，而不是人類之間的爭鬥。因此，所有的人，無論什麼階層也無論什麼陣營，都應該屬於一方。病毒致死任何一個病例都應該視為整個人類的一次失敗。我希望在我的手裡這個失敗可以儘量的少。

帕布羅在呼吸機上一共高達49天后才最終脫機。這中間因為疫情造成資源緊張，一些按常規應該做的都沒有實行。

本應進行氣管切開，可氣管切開屬於可能傳播傳染的極高危狀態，疫情期間必須由指定的專門團隊操作。一開始沒有積極爭取排隊，因為一直以為帕布羅脫機的可能性近於零。後來輪到了又趕上他並發感染，而失去了機會。

可是，最終帕布羅成功脫機。這個病例稱為“奇蹟”大概也不能說過分。

算下來，一個月時間裡前後經手新冠病例51個，除了兩例高流量，其他全部都是氣管插管呼吸機支持。一共發生3例死亡，其中一例還是因為消化道大出血。

新冠疫情中，各種科研結果多如牛毛。文獻中常用的一個統計學指標是28天死亡率，這一指標用來反應疫情情況。

作為醫生，我們是一個接一個的管理每一個患者的每一天每一刻。可是，一旦抽象為統計數據，在這我們管理的這一組患者死亡率不到6%。

這屬於一個好得讓人難以相信的數據，比起所有文獻上報告的都是低得不在一個數量級。需要呼吸機支持的新冠患者預後非常暗淡，死亡率在早期中國的報告約75%，早期紐約情況也差不多，就是後來偶然見到最好的報告也是20%。

我們的管理肯定沒有出大錯才有這個可能，可是，卻又實在沒有什麼“經驗”可談。這中間各種神藥，有效無效藥走馬燈一樣的層出不窮，甚至喝氯酸都曾有過推薦。

我們曾經給帕布羅申請過瑞德西韋，沒有得到。如今回頭看，沒有得到神藥最應該感到可惜的大概應該是神藥製造商以及那些有“造神”心理綜合症的人們，而不是帕布羅和他的醫護。如果期間帕布羅用過某一個新冠藥物，他不就可以稱為那個神藥創造的奇蹟？

既然致死病例多半都是高齡多合併症的人，帕布羅的年輕與沒有既往史可能才是治療成功的關鍵。

可是，會不會病毒傳到美國西岸時已經有所突變，使其致病性有所降低呢？這個目前無從知曉。但可以肯定的是，當帕布羅在最高程度呼吸機支持下長時間在死亡線上掙扎的那一段很長的時間裡，不會有人問這樣的問題。

6 帕布羅究竟到哪去了？

後來，我私下聯繫帕布羅在康復醫院的主管醫生才得以知道他的結局。

在那裡，帕布羅舊癮復發，偷用其他患者的嗎啡被抓個正着。他被轉成監獄病房囚徒狀態。那以後，他的病歷轉為保密，非主管醫生不再看得到，醫院也不能再透露他的行蹤狀況。

但是，雖然這個結局算不得光彩，可從疫情醫學角度上看，既然患者徹底回到了新冠中招之前的社會角色，那至少也算得上說明他是從新冠病情中徹底恢復了吧。

註：名字 身份 病情 胸片 結局來自多個病人的混合。主線是想說，新冠呼吸衰竭可能不像早期報告的那麼可怕，不必指望神藥。