抗疫最前线：12床去哪了？

小樵

5/20/2020

12床是医院4楼东ICU一进门右手的第一个单间。疫情爆发在3月份开始大规模波及南加州。那时整个社会，医院乃至于每个人的心中都是充满担心与紧张，都处于没有经验的状态。就在这种状态我接下了第一次ICU轮转。

ICU满座，新冠与非新冠患者仍然混在一个单元里。每天查房都是看完了新冠病人再看其他的，以期在医生力所能及之下尽量减小交叉感染的可能性。因此，那一个月里，每天查房12床都是第一个。

整整一个月时间里，帕布罗一直住在12床。可他一直是气管插管，在呼吸机上，因此一句交谈也没有过，完全没有机会叫他的名字。虽然他每天都是住院医报告病例的第一名，称呼却一直是12床，直到现在还习惯这样。

一个月下来，我得以休息两周以备再战。这两周休息虽然不去医院，却一直都在关注ICU情况，尤其是帕布罗的病情进展。在我轮转快结束时，帕布罗已经非常接近脱机条件。我离开后第三天，他就成功脱机。后来帕布罗转去了一般病房，又转去康复。可再后来就谁也说不清他哪去了。

1 结局原本已经做了安排

帕布罗是个47岁的男性，拉丁语裔，homeless。他是晕倒在街头，被警察送到急诊室的。诊断是新冠肺炎，引起缺氧性呼吸衰竭。X光片显示双肺弥漫性毛玻璃影，典型的新冠肺炎（图1）。急诊室立刻气管插管，开始呼吸机支持，转入ICU。

即使使用吸入氧浓度100%，PEEP 20的最高支持，而且是在全身肌肉麻痹行俯卧位情况下，他的血氧饱和度也才能勉强维持在85%以上。血氧饱和度在正常人应该100%，到90%临床上就认为是缺氧。

缺氧是新冠肺炎的典型表现，而且是最严重的情况。新冠患者以缺氧划分为重症，如果需要呼吸机支持，那就是危重症。帕布罗的严重缺氧一度引起过休克，曾经需要3个升压剂才能勉强稳住血压。

PEEP是一种呼吸机设定，通过机械通气设置保持肺内压力在呼气末仍然处于正值。自然呼吸时这个压力为零，20cmH2O几乎就是肺脏可以承受的极限上限。 

我接手时，帕布罗已经在呼吸机上14天，呼吸机支持设置仍然处于最高状态。除此之外，每天要把他放在旋转床上腹卧位16小时，仰卧8小时。

常规情况下，14天是呼吸机支持的一个关口。气管插管的气囊持续压迫黏膜会因为持续缺血坏死的反应造成气管狭窄，因此，14天如果不能脱机就需要做出抉择，或者气管切开造瘘，或者因为继续医疗好转的机会越来越小而可以考虑撤除治疗。

帕布罗没有家人，无人可以替他做这些讨论。因此，上一班的团队请求医院的伦理委员会介入，已经有了一致结论。

2 决定不放弃

轮转第一天的第一个病例报告就这样开始了。“这是一个医疗属于徒劳的病例，伦理委员会已经决定撤除支持。”

住院医的报告两句话就停住了。如果病人已经处于撤除支持状态，细节讨论便没有了什么意义。团队准备挪向下一个病例。

当时中国疫情才刚趋于稳定，美国疫情则进入猖狂。我心中虽然很有一番跃跃欲试，自己却是第一批就因为无防护下紧密接触而被隔离。好容易重返第一线的第一天，心中充满了“英雄情节”，准备随时解人于倒悬。

没想到第一个病例就是一盆冷水。

“等一下，为什么认为医疗徒劳？”我叫住了住院医。

“他的血氧饱和度从来没有上到90%。”

“人在85%的饱和度也是有可能存活的呀。”我曾经在秘鲁安第斯山上进行高原研究两周多，4600米海拔，那里居民的血氧饱和度常年都在90%以下。我拿出手机里头年登上惠特妮山的照片，4230米的山顶上，手指上血氧饱和器读数84%。

帕布罗除了严重缺氧，还有肾功能衰竭，需要CRRT连续透析。但肾功能受损应该是初期休克状态的后遗症，现在他的血压已经不需要升压剂支持。虽然肾功能仍然不全，却已经开始生成尿液。 

于是，我们决定逆转帕布罗的撤除医疗状态，留下DNR，但是支持治疗仍然继续。我每天都要亲自检查肺部顺应性，并相应调节呼吸机的设定。

3 尝试

曾经考虑试用ACEI药物。ACE（血管紧张素转化酶）是肺细胞上相对特有的一种酶蛋白，与血压调节有关，治疗高血压最常用的药物有一大类就是ACE的抑制剂（ACEI）。

冠状病毒侵入细胞的第一步也是通过与ACE结合。病毒感染后，ACE表达水平下降，而在使用ACEI药物时，ACE水平会升高。也就是说，同样与ACE结合，ACEI与病毒对细胞的最终作用完全相反，因此理论上有可能形成拮抗。可惜，医院流行病总监反对，未能执行。

其次，系统观察X光胸片可以看出，帕布罗肺野上初期的弥漫性毛玻璃影已经转变为局灶性实变，外周分布（图2）。肺部炎症导致纤维化之前，常有一段机化期，表现为淋巴细胞浸润，甚至可见多核巨细胞。这种病理变化在新冠尸体解剖有过报告，而影像学所见，完全符合机化性病变。

其他原因引起的机化性肺病变一般都对激素治疗反应良好。于是，决定一试。既然要试，就要足量。3天后，局灶实变明显改善（图3）。

当时，医院总监也曾经试图干预，激素用量2mg/kg连续超过24小时必须申请批准。一申请往往就会费很多嘴皮，于是我们特地把每天三次的计量分成2高1低，避免“持续”高量，耍了个小心眼。

4 转机

帕布罗情况的扭转是从影像学改善开始的。最早肺部顺应性首先增强，将同样体积的气体送进气管，所产生的肺内压力开始下降。接着，氧饱和度也出现改善。

第一天吸入氧浓度持续在80%时，使得整个团队都非常高兴，开始燃起了希望。吸入氧浓度80%仍然非常高，可此前一直必须保持使用100%。

一个月下来，帕布罗吸入氧降到了50%，PEEP 5。

说实话，轮转结束前，我几乎是强压住心里边的冲动才没有拔管，让呼吸肌的力量再多恢复几天。

非常希望亲手拔掉呼吸机上的每一个新冠患者的气管插管。

5 为了什么？

帕布罗绝对不属于VIP，甚至称为社会淘汰的对象都不过分。对他的情况，除了医护不会有多少人关心，更不会成为新闻。但是，我们是非常积极的，甚至想尽办法进行治疗的。

动机很简单，疫情是一场人类与病毒的战争，而不是人类之间的争斗。因此，所有的人，无论什么阶层也无论什么阵营，都应该属于一方。病毒致死任何一个病例都应该视为整个人类的一次失败。我希望在我的手里这个失败可以尽量的少。

帕布罗在呼吸机上一共高达49天后才最终脱机。这中间因为疫情造成资源紧张，一些按常规应该做的都没有实行。

本应进行气管切开，可气管切开属于可能传播传染的极高危状态，疫情期间必须由指定的专门团队操作。一开始没有积极争取排队，因为一直以为帕布罗脱机的可能性近于零。后来轮到了又赶上他并发感染，而失去了机会。

可是，最终帕布罗成功脱机。这个病例称为“奇迹”大概也不能说过分。

算下来，一个月时间里前后经手新冠病例51个，除了两例高流量，其他全部都是气管插管呼吸机支持。一共发生3例死亡，其中一例还是因为消化道大出血。

新冠疫情中，各种科研结果多如牛毛。文献中常用的一个统计学指标是28天死亡率，这一指标用来反应疫情情况。

作为医生，我们是一个接一个的管理每一个患者的每一天每一刻。可是，一旦抽象为统计数据，在这我们管理的这一组患者死亡率不到6%。

这属于一个好得让人难以相信的数据，比起所有文献上报告的都是低得不在一个数量级。需要呼吸机支持的新冠患者预后非常暗淡，死亡率在早期中国的报告约75%，早期纽约情况也差不多，就是后来偶然见到最好的报告也是20%。

我们的管理肯定没有出大错才有这个可能，可是，却又实在没有什么“经验”可谈。这中间各种神药，有效无效药走马灯一样的层出不穷，甚至喝氯酸都曾有过推荐。

我们曾经给帕布罗申请过瑞德西韦，没有得到。如今回头看，没有得到神药最应该感到可惜的大概应该是神药制造商以及那些有“造神”心理综合症的人们，而不是帕布罗和他的医护。如果期间帕布罗用过某一个新冠药物，他不就可以称为那个神药创造的奇迹？

既然致死病例多半都是高龄多合并症的人，帕布罗的年轻与没有既往史可能才是治疗成功的关键。

可是，会不会病毒传到美国西岸时已经有所突变，使其致病性有所降低呢？这个目前无从知晓。但可以肯定的是，当帕布罗在最高程度呼吸机支持下长时间在死亡线上挣扎的那一段很长的时间里，不会有人问这样的问题。

6 帕布罗究竟到哪去了？

后来，我私下联系帕布罗在康复医院的主管医生才得以知道他的结局。

在那里，帕布罗旧瘾复发，偷用其他患者的吗啡被抓个正着。他被转成监狱病房囚徒状态。那以后，他的病历转为保密，非主管医生不再看得到，医院也不能再透露他的行踪状况。

但是，虽然这个结局算不得光彩，可从疫情医学角度上看，既然患者彻底回到了新冠中招之前的社会角色，那至少也算得上说明他是从新冠病情中彻底恢复了吧。

注：名字 身份 病情 胸片 结局来自多个病人的混合。主线是想说，新冠呼吸衰竭可能不像早期报告的那么可怕，不必指望神药。