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微侃医林 153: 机械性行医 2024-02-18 17:53:22

机械性行医,就是按照套路行医。一个病人咳嗽咳痰发烧,诊断就是肺炎,治疗是抗菌素。一个病人胸痛,诊断就是冠心病心肌梗塞,治疗就是冠脉造影。套路有它的优点,一个病人抱怨突然胸痛背痛,马上条件反射,想到主动脉夹层破裂。不至于漏诊,不至于让病人死亡。套路有它的缺点,病人的症状体征和套路沾了一点边,马上就把病人纳入套路,忽略与套路不沾边的众多信息。

病人1: 男,50 多岁,过去史: 心衰,安了心脏除颤器ICD。来到急诊室,抱怨下肢发冷发蓝几天。收入院,诊断是下肢循环障碍。找血管科会诊。血管科作CT血管造影,正常。

第二天我接手。查房查体:病人双下肢向上一直到大腿2/3, 弥漫性发红发热,其中有蓝色的表皮静脉血管。这个病人不是循环障碍,而是蜂窝组织炎。病人说他下肢发冷发蓝,医生马上就想到循环障碍。查体只是证实了他先入为主的判断,而看不到病人的体征和他的抱怨并不一致。

给病人上抗菌素克林霉素。两天后,下肢炎症消失了一半。出院。

病人 2: 70 多岁,男,过去史高血压和慢性肺阻。呼吸困难加重一天,来到医院。根据入院志,病人呼吸困难加重。咳嗽,偶尔咳白色痰液。

收入院。入院诊断是肺炎和慢性肺阻加重。 现病史提供的信息太少。病人白细胞正常,胸片正常。收病人的医生: 把病人的β受体阻断剂metoprolol 改为 钙通道阻断剂Cardizem。 上抗菌素 阿奇霉素,支气管扩张药,皮质激素。这位同事的逻辑是:β受体阻断剂可以加重呼吸困难,所以改为钙通道阻断剂。

读完入院志,我感到: 1 病史不清,病人有没有肺炎不清楚。 2 是不是该把β受体阻断剂改为钙通道阻断剂不清楚。理疗上讲,β受体阻断剂可以使支气管平滑肌收缩,因此加重呼吸困难。但是临床上,大部分慢性肺阻病人都在用β受体阻断剂,呼吸困难并没有因此加重。

查房问病史:老头子颠三倒四,翻来覆去追问他服药史。他服3 个降压药 ,服药1 小时后感觉很好,2 小时后呼吸困难。 当天缓解,不知道持续多久。病人说:他过去一年,6次因为呼吸困难入院,每次类似。查体完全正常。

这个病人几次突然发生呼吸困难,原因究竟是什么?肺炎不可能这么突然发作,突然消失。慢性肺阻急性加重也有一个渐进过程。唯一的可能是类似哮喘发作。但诱因是什么? 药物。药物只可能是β受体阻断剂。病人似乎每次服β受体阻断剂都引起几小时的呼吸困难。但为什么有时候严重到住院,大部分时候自行缓解?

不能完全想通。不想了。病人几乎完全正常,出院吧。保持同事的方案,停掉β受体阻断剂,继续用Cardizem, 钙通道阻断剂, 但是停掉抗菌素。

病人 3:将近70岁。 过去史:COPD、高血压、结肠癌肺脏转移、房颤房扑。根据入院志:病人严重呼吸困难,叫911。救护车来到,救护人员(Emergency Medical Technician EMT) 发现房扑心动过速。入院志然后报告化验,检查图像。入院诊断:肺炎加慢性肺阻急性加重。治疗是抗菌素皮质激素支气管扩张药

读完入院志,我想:这个病人确实有呼吸困难,但他的呼吸困难,究竟是慢性肺阻急性加重,还是房扑心动过速?

查房问病人: “你为什么到医院?”
“ 肺炎慢性肺阻急性加重。”
“那是医生告诉你的。”我笑了,“从你的角度,究竟发生了什么?”
“我吃午饭的时候,突然发生呼吸困难,四肢颤抖。持续10几分钟。”

这是典型的心动过速。心动过速导致血液滞留肺脏,加上精神紧张。导致呼吸困难。

收他住院的医生,是典型的机械化思维。呼吸困难加过去史慢性肺阻,就是慢性肺阻急性加重。哪怕急救人员记录的清清楚楚,病人有房扑心动过速。哪怕呼吸困难只持续了10分钟左右。

房扑最好的治疗是消融术。心血管医生好像不喜欢作这个操作。也许是太费劲。他们特别喜欢作经食道电击复律,把房颤转为窦性心律。98%的房颤病人都没有指征,而且过了几天半个月又变成房颤。这样更好,赚钱的机会持续不断。

这个房扑病人,在医院里是房颤,心率正常。住了两天出院。


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