何以至此？（2）
－美国医院简史
小樵
19世纪以前，美国医院纯粹是出于慈善，救济或宗教目的的收容所。1873年，全美国仅有178家医院，总床位数不到50000，这其中还包括精神病院。当时的医院并没有什么医疗设备，所谓的医疗处置在家里进行都比在医院更容易，更安全。医院收住者多为无依无靠的病残人士，住院目的是为了避免这些人流落甚至倒毙街头。当时即使在最好的医院，普通外科手术的感染死亡率也超过25%，败血病，坏疽等多见于住院病人的感染被称为“住院疾病”，因为无菌操作感念尚未建立，病房条件也非常简陋。
当时美国的主导思想，包括有影响的民事或教会的领袖都认为，品行端正人格无瑕的人即使得病也不应该送入济贫院。医生的医疗手段非常有限，其作用与术士，教士相差不远。
我试图查一下这一时期中国在干什么。以1850年为例，正值道光皇帝驾崩，咸丰皇帝继位，虎门销烟的林则徐去世，清朝从鼎盛转向衰落。中国广州开始出现教会医院，可以用乙醚麻醉做简单切除手术。
19世纪中旬美国医院的功能开始转向真正的医疗单位，动力主要来自从两场血腥战争中得来的教训。在克里米亚战争中（1854-1856），英国护士南婷格尔来到前线助战。她认为前线高死亡率直接来源于病房拥挤，劣质食品，肮脏，与通风不良。在南婷格尔毫不留情的坚持下，英国军队医院变成了卫生与纪律的典范，死亡率随之大幅下降。南婷格尔1859年发表的“医院手记”记录了护理与医院管理的经验。此后美国内战（1861-1865）中，联军采纳了南婷格尔护理要点。内战最后一年，联军医院处理了一百万以上的伤员，死亡率只有8%。接着，巴士德与利斯特在1860年代发现致病性微生物并提出消毒方法，真正使医学界接受了病菌理论。
所有这些加在一起促成了19世纪美国医院组织结构的改革，使医院地位大幅提升，医院死亡率治癒率均大幅改善，也使得护士真正成为专业。1870年，细菌理论与无菌技术被广泛接受，麻醉学的发展成熟，使开展外科手术成为水到渠成，阑尾炎与腹腔肿瘤等常见又曾经致命的病况可以治愈。同时，病理学，诊断学，治疗学与外科技术各个方面的发展，再加上1896年X光的发明，使医院成为治愈危重病人的场所。医院，终于被中上阶层所接受，进而促发了医院大规模扩建。
医院因应社会需求而扩张，但美国政府却几乎没有参与医院建设，私营慈善与医疗自由产业结合是美国医院发展的主导力量。所谓慈善，其实是以个人财富为筹码博取社会地位与社会影响。美国建国初始百年里，医院是慈善组织最愿意投入的事业，因为医院给人的印象是在照顾“配得上照顾的穷人“，而且医院董事会会聚集起科学与政治的精英。无独有偶，19世纪末医院扩张加速时期又恰逢经济扩张的“镀金年代”（1866-1901），大批新富（许多是新移民）涌现，跃跃欲试地想把自己的财富转化为社会地位与影响。
一般医院虽然基本政府脱节，精神病院却明显例外。内战以前，济贫院无法收留的精神病人常被贬去监狱。19世纪下半，通过社会改革家们不懈的努力，各州政府开始建立精神病院。虽然人们印象中州立精神病院历史非常黑暗，这些医院却是出于人道精神用来取代之前监狱与破烂的济贫院作为精神病人容身之地。
接下来，大萧条与二战对经济的影响使医院发展停滞约二十年，而这一时期全国人口却在继续增长。二战以后强盛的美国经济提供了医疗产业腾飞的条件。这时国会曾经有过将社会安全法案延伸成全民健保的动议。提案虽然遭到杜鲁门政府极力反对而流产，国会里支持医院扩张与现代化的意向却足以使得著名的
Hill－Burton 1946议案达到通过。这一提案一举拨款几万亿用于美国医院建设与更新，联邦拨款的条件是各州政府都必须配以同数量资金才能拿到联邦拨款。
这一时期还有许多其他社会因素同时推动了医院扩张，例如城市郊区化，医保住院福利增加，二战后出生率增加（婴儿潮），联邦政府投资建设医卫人力资源。到1970年，急性医疗医院数目超过5800，其中60%以上为非盈利。此时大部分医院的建筑标准得到提高，基本结构保持至今。巨大的病房改为单间，建立特殊单元（如ICU与遥测病房），以及可以承受复杂的诊断设备与外科技术的建筑结构。
医学技术革命性创新自然也在推动医院建设。听诊器发明后，每位医生人手一个，随身携带。但等到X光发明时，就必须更大的投资与定点建设才能容纳，还必须有足够的患者群才能加以充分利用。
如果要现代医学充分发展并且经济上站得住脚，必须有四个条件：
1）医学能大幅降低人口死亡率，因而值得投资；
2）大量的财富可以用于医疗费用；
3）医疗科技成效显著；
4）社会经济结构成熟，保险业与政府项目可以成功的集资。
大多数国家，包括中国能有足够国力实现上述条件。在科技可以充分交流的信息时代，医疗水平差别的成因在于第四条。美国医院的快速发展时期，基本是伴随社会，经济，与科学发展而发展的自然过程，因此，现代医学发展后面的经济学的特征几乎是全盘体现。而在，快速发展期，政府几乎没有干预而只是资助。但是，政府是否干预这一根本特征正在发生根本性变化。
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