何以至此？（3）

－美国医学专业发展简史

小樵

    18世纪以后，随着医学科学发展，正规医学地位上升，医学界的社会与政治地位一直上升。在民众眼中，医疗进步都被视为人类对疾病斗争中取得的胜利，而医生具有英雄的色彩。医疗业务的发展自然使医生收入水涨船高。但在较偏激人士看来，美国医疗专业地位的攀升在很大程度上塑造了美国医疗政策的特殊现状（他们更想说的是美国医疗政策的特殊问题）。

    18世纪中叶的殖民地美国，医生与“博士（doctor）”并非同义词。1776年美国建国时，全国大约有3500名医生，其中约400位持有医学学位。行医人大多通过学徒形式而进入专业，这一传统一直延续到19世纪。对学徒的选择取决于师傅医生，而约定速成的医生标准是：白人，男性，品格优良，高智商，勤奋，识字。候选人的家庭也多为声誉良好，家境优越（不必富裕）。以下是19世纪一位名医有关医学教育的文章中的原话：

     “但是，入选男孩除了体格良好，还必须精力旺盛，勤奋好学。缺乏这些品质，无论成功怎样定义，他们最终将是无能的医生。医学生除了理解力强，还必须志向远大。热爱知识尚不足以成事，因为对知识的单纯热爱并不足以赋予医生执行的能力，也不能保证恰如其分的运用知识。” 

虽然这段话未提及种族，但毋庸置疑当时可以学医的只有白人，并且是北欧后裔。这段话概括了早期理想美国医生的所有特征：男性，体格强健，精力旺盛，勤奋好学。这些对行医资质与人品的描述，对知识不能纸上谈兵见识之深可比赵奢劝阻赵括。

这段话还反映了早期美国医务界所存在的问题。自称医生的行列中藏有庸医与彻头彻尾的骗子。庸医指的是真正的无知无能，而骗子则是故意使用伪造知识或假冒学历。二者均涉及怎样控制专业资历审查，因为二者都能削弱公众对医学专业的信心，以及正牌医生营生之道。另一点与此有关的是，医学不发达使得美国早期医学立法迟迟不能进行，给民间医学盛行留下充分余地，许多人寻求非正宗医疗例如术。

百年以前美国的情况似乎和一些国家的现状颇有一比。

内战结束后，医学进入启蒙期，医学科学蓬勃发展。无菌消毒与麻醉技术使外科技术大幅提高，使接受过正式训练的医生的地位大幅升高，对他们服务的需求也随之大幅增加。外科麻醉虽然是美国发明，19世纪医学其他关键进展均源自欧洲。内战后，大批美国人前往欧洲学习医学，然后回到美国大学任教，当时的美国医学绝对不具领先地位。 

内战后医学科学的突破性进展恰逢地域经济蓬勃发展，为私人开业行医提供了良好条件。边远地区的马背医学利润一直不大，既因为旅途遥远，也受限于物物交换的付费手段。医学要想盈利，需要人口密度增加，交通便利，以货币付费。1865-1900年间的工业发展，人口西迁，大量移民等等都使美国转化成为一个工业国，为医学专业形成与发达提供了必要条件，仍然缺乏的是组织结构与对资历审查的控制。

18世纪医学宗派多如牛毛，各宗派均自称正统，试图抢夺审查权，主角包括顺势医学，非常规医学，与代表着西欧正统的对症医学。到19世纪初，代表对症医学的美国医学协会（AMA）已经占据多数，控制着130所医学院的80%，但没有一派能在州政府执照发放过程中独占优势。

19世纪以后最后的科学发展促成了AMA阵线迅速扩张，逐渐成了无可争议的全国医学代言人。AMA统一医学各界后政治势力便随之强大，力量足以在各州推行医学执照的统一标准，并将其他派别的治疗定为非法。AMA在1901订立的新章中明确规定会员资格，任何会员如果要想在州或联邦水平上代表AMA必须持有县级协会会员。根据此条，AMA可以从其阵线中剔除无法获得或保持基层学会会员资格的人。这一条款虽然有效的从专业队伍里清除了庸医与骗子，却也使基层学会有权把性别，种族，政治观点等与科学无关的条件强加为会员条件。这先后两项条款使得此后几十年里医学专业基本保持着白人男子的一统天下，并延伸了医学专业的政治影响与经济优势。

专业优权状态的形成是一个专业的权威延伸成社会特权，经济优势与政治影响。医学同其他专业一样，其执照合法性要求专业人士通过掌握一定知识而具有公认的资历。偏激的政治家们认为，20世纪的医疗专业充分发挥了其权威，把整个国家的医疗系统塑造成赋予医疗专业人士不成比例的经济回报与社会特权。 AMA虽然实现了专业一统，医学院毕业证书仍然不足建立合法的权威性。本世纪初的160家医学院中，至少一半是文凭工厂，完全不能提供医学教育，而且缺乏优秀师资设备与临床培训。

AMA向卡内基基金会高等教育组寻求帮助，卡内基高教组转而聘用教育专家Abraham Flexner主持研究国家医学院现状并提出建议。Flexner访问了美国152美国医学院与8家加拿大医学院，发表了著名的1910医学学府报告。报告将美国医学教育现状批得体无完肤，建议医生培训评审应该限于几所最高学府。AMA没有完全采纳Flexner的建议，但几年之内美国医学院数目便已减半，剩下的医学院都是附属于著名大学并带有教学医院。Flexner报告发表2年后，80%的医学院毕业生进入临床实习，著名的医学三角——大学，医院，医学院 —— 层次成型，医生的培训之路形成。

从此，美国医生资格漫漫的专业培训道路定格，为美国医学领先世界奠定了基础。医生培训本科，医科，住院医，一路下来12年，占当时预期寿命的1/5多，而这只是最基本的资历。正因为医生的社会地位与经济收入作为回报，漫长的，耗人精力体力财力的美国医生培训的专业门槛不但没有成为障碍，反而成为激励。