规培的“规”

各种程度的住院医培训其实一直就有，规培之所以重要在于“规范化”。规培所设定的目标是要消除以前住院医培训局限于所处“单位”所能提供教学程度。单位之间差别巨大，培养出来的医生随着差别巨大。因此，规范化的要点在于统一标准。那么，规范化培训应该以什么为标准？

1 奥斯勒标准

在奥斯勒当年培训制度下，培训医生必须住在医院里，以让自己能够随时应对病房的征召。奥斯勒强调，住院医生要从体检问诊中，在处理病人的实践中学习掌握知识。医学培训并非像军事训练体能培训那样有强度要求，为什么要这样做？奥斯勒时代医学发达程度有限，教科书和教学手段有限，只有不漏掉任何接触病人的机会才可能见识到临床知识的更多层面，包括症状体征，并通过紧密观察在最早时间抓住控制病情变化的机会。如今诊断治疗手段已经长足发展，极度发达的交流与影像学技术更使得实时的现场记录与观察不再是必须，在ICU里面甚至可以连续监护到每一次心跳呼吸并发出变化警报。

与此相应，美国住院医制度虽然沿用着“住院”的称呼却早已不再要求住在医院里。相反，住院医连续工作时数不得超过上限已经成为具有法律效力的规定。

奥斯勒时代的培训制度下在金字塔顶端设立住院总，起着主治医的作用。当时医生缺乏，尤其受过正式培训又在教学医院里工作的｀资历完整的医生更是凤毛麟角。而且，那时现代医学起步不久，只有初级的专业区分如内外妇儿。当时有限的医学科学使内科医生有可能涉足全身各系统。例如，奥斯勒本人对医学的贡献就至少涉及心脏，感染，风湿与血液病等多个专科。比起奥斯勒时代，现代教学医院师资完备，专科划分清楚且深入。现在的各专科培训医生（fellow）共同分担着住院总的任务，就是主治医生也可随时可供咨询。

在如今的美国医院里，住院总的剩下的职责就是学习医学教育管理，其日常工作是处理住院医排班，安排教学讲座以及未来住院医申请与面试等。至少，住院总6个月连续值班不仅再无必要，甚至严重违反工时的法律规定。

2 考试标准

住院医培训再不是医学生上课，因此，书本知识考试已不足以作为临床培训质量评判的唯一标准。何况，时代已经进入信息化，教科书参考资料等所有书本知识的来源应该再没有地区差别，甚至没有国界差别。只要肯学，教材不应该是造成差别的原因。

美国住院医培训阶段有两个主要考试。一个是为了获得医生执照而设的考试（USMLE）。执照考试不分科，内外妇儿同题，因此程度相对较浅。另一个是培训完成时的专业学会（例如美国内科学会）的认证考试。认证考试的难度设计是初次参加考试者通过率约为80%，因此难度就要大得多。显然，执照考试着眼于入门与普及，专业考试则着眼于毕业与深入。

国内不同地区之间存在着很大差别，因此，有考虑要让各省份自行设定结业考试，因为大都市水平的考试偏远地区可能难以达到。但是，这条路切不可取，因为其实质等于是从头上就在动摇着规培的“规”，动摇这一项国家范围大行动目标的本质与精华。

美国同样存在地区差别以及学校排名的差别。美国的许多住院医培训项目甚至开设在社区医院，其级别相当于国内的二级甚至初级（县）医院。这些医院开设住院医培训项目的目的很大程度上是为了获得政府拨款资助，以及得到廉价劳动力。但是，ACGME统一规定，任何项目如果连续两年认证考试通过率低于80%就会面临关张的危险。因此，无论什么级别医院，那一家的项目都会把教学作为主要任务，倾尽全力而完成之。调动起好学上进的热情是培训过程最重要的方面，教学气氛形成以后，培训单位基地的重要性就会大幅减小。此外，认证考试的难度并不应该设在优质医生的最高标准，而更应该理解为一个衡量合格医生的最低标准，统一考试的难度应该依此原则而设。所以，规培的要素在于设立机制从而调动教学的最大积极性，然后以统一的｀一名合格医生所应达到的最低标准作为毕业标准。

3 培训的主旨

管理病人是一项临床技能。因此，临床医学考试都设有技能考试的部分。什么是“临床技能”？问诊技巧，病历写作，还是骨髓穿刺？对此我只大概引用一位医学名人一段非正式谈话。在ICU工作中，腔静脉插管是一项必学的技术，熟练掌握此技术的培训医生都会引以为自豪。可这位名医说，猴子经过训练也学得会插管，可无论怎么训练也出不来猴子医生。此话虽然带着幽默，却反应了本质。确实，不仅猴子，无论怎么学习训练都不是所有人都有能力做医生。

那么，临床技能到底是什么？该怎么训练？

首先，培训三年里，必须非常清楚的逐年增加住院医的责任，即，增加一名医生独立判断与做决定的能力，其所反映的也就是在培医生在实践中运用书本知识的能力。美国培训的具体做法是将住院医编组管理病人，一名资深住院医带1-2名第一年住院医作为一个小组。第一年住院医的责任是收集编写病历，熟悉自己的病人。第二年开始，住院医就要开始拿出治疗方案。为达到这一目的，二年以上的资深住院医必须能够总结病例，分出轻重缓急，才能做出判断与决定。这样的分级逐级增加责任，就是ACGME所要求的“里程碑式鉴定”的内涵。这样在实战中锻炼出来的医生到三年结业时就可以信心十足的独当一面。

第二，住院医教学大纲是根据3-5年的培训期而设定的，只有严格按照教学大纲进行培训才能保证规范化。因此，在美国无论新住院医以往经历资历如何，住院医培训一律揿零，从头开始。这样出来的医生，才能保证符合规范的标准，培训项目才敢于保证毕业医生是按照规范不折不扣的完成了培训，达到了一定质量。

目前国内培训项目虽然按照教学大纲安排轮转却有两点严重的质量妥协：1）住院医以往的临床经验可以用来抵消顶替培训期的轮转；2）住院医排班不分年资只计算月份总数，第三年住院医和第一年住院医工作性质相同。这样的安排，只涉及了住院医培训皮毛表面，完全没有抓住主旨本质，其实已经严重的破坏了规培的规则，甚至已经没有“规范”可言。

4 规培怎样符合中国国情？

住院医规培制度是否符合中国国情？这是一个毫无价值甚至不能成立的问题。非要提出这样的问题，本质上只能是在问，应该允许中国的医疗水平比国际水平差多少。医疗保险，医疗服务形式可以依国情而不同；而人体生理病理，医学科学本身却是各国相通的。

因此，如果用所谓“国情”问题质疑规培制度，或者是完全不懂行，或者是根本没觉得我们中国可以走在世界领先的位置。规范化不仅是要统一国内医生的质量，而且既然要规范，培训标准就应该与世界他国的标准相当，也就是说，中国培养出来的医生应该是无论放在世界任何地方都可以按照世界通行标准独立处理疑难病症的专业人员。这样培训出来的医生才是合格的医生，这样的培训制度才是规范化的制度。