規培的“規”

各種程度的住院醫培訓其實一直就有，規培之所以重要在於“規范化”。規培所設定的目標是要消除以前住院醫培訓局限於所處“單位”所能提供教學程度。單位之間差別巨大，培養出來的醫生隨着差別巨大。因此，規范化的要點在於統一標准。那麼，規范化培訓應該以什麼為標准？

1 奧斯勒標准

在奧斯勒當年培訓制度下，培訓醫生必須住在醫院裡，以讓自己能夠隨時應對病房的徵召。奧斯勒強調，住院醫生要從體檢問診中，在處理病人的實踐中學習掌握知識。醫學培訓並非像軍事訓練體能培訓那樣有強度要求，為什麼要這樣做？奧斯勒時代醫學發達程度有限，教科書和教學手段有限，只有不漏掉任何接觸病人的機會才可能見識到臨床知識的更多層面，包括症狀體徵，並通過緊密觀察在最早時間抓住控制病情變化的機會。如今診斷治療手段已經長足發展，極度發達的交流與影像學技術更使得實時的現場記錄與觀察不再是必須，在ICU裡面甚至可以連續監護到每一次心跳呼吸並發出變化警報。

與此相應，美國住院醫制度雖然沿用着“住院”的稱呼卻早已不再要求住在醫院裡。相反，住院醫連續工作時數不得超過上限已經成為具有法律效力的規定。

奧斯勒時代的培訓制度下在金字塔頂端設立住院總，起着主治醫的作用。當時醫生缺乏，尤其受過正式培訓又在教學醫院裡工作的｀資歷完整的醫生更是鳳毛麟角。而且，那時現代醫學起步不久，只有初級的專業區分如內外婦兒。當時有限的醫學科學使內科醫生有可能涉足全身各系統。例如，奧斯勒本人對醫學的貢獻就至少涉及心臟，感染，風濕與血液病等多個專科。比起奧斯勒時代，現代教學醫院師資完備，專科劃分清楚且深入。現在的各專科培訓醫生（fellow）共同分擔着住院總的任務，就是主治醫生也可隨時可供諮詢。

在如今的美國醫院裡，住院總的剩下的職責就是學習醫學教育管理，其日常工作是處理住院醫排班，安排教學講座以及未來住院醫申請與面試等。至少，住院總6個月連續值班不僅再無必要，甚至嚴重違反工時的法律規定。

2 考試標准

住院醫培訓再不是醫學生上課，因此，書本知識考試已不足以作為臨床培訓質量評判的唯一標準。何況，時代已經進入信息化，教科書參考資料等所有書本知識的來源應該再沒有地區差別，甚至沒有國界差別。只要肯學，教材不應該是造成差別的原因。

美國住院醫培訓階段有兩個主要考試。一個是為了獲得醫生執照而設的考試（USMLE）。執照考試不分科，內外婦兒同題，因此程度相對較淺。另一個是培訓完成時的專業學會（例如美國內科學會）的認證考試。認證考試的難度設計是初次參加考試者通過率約為80%，因此難度就要大得多。顯然，執照考試着眼於入門與普及，專業考試則着眼於畢業與深入。

國內不同地區之間存在着很大差別，因此，有考慮要讓各省份自行設定結業考試，因為大都市水平的考試偏遠地區可能難以達到。但是，這條路切不可取，因為其實質等於是從頭上就在動搖着規培的“規”，動搖這一項國家範圍大行動目標的本質與精華。

美國同樣存在地區差別以及學校排名的差別。美國的許多住院醫培訓項目甚至開設在社區醫院，其級別相當於國內的二級甚至初級（縣）醫院。這些醫院開設住院醫培訓項目的目的很大程度上是為了獲得政府撥款資助，以及得到廉價勞動力。但是，ACGME統一規定，任何項目如果連續兩年認證考試通過率低於80%就會面臨關張的危險。因此，無論什麼級別醫院，那一家的項目都會把教學作為主要任務，傾盡全力而完成之。調動起好學上進的熱情是培訓過程最重要的方面，教學氣氛形成以後，培訓單位基地的重要性就會大幅減小。此外，認證考試的難度並不應該設在優質醫生的最高標準，而更應該理解為一個衡量合格醫生的最低標準，統一考試的難度應該依此原則而設。所以，規培的要素在於設立機制從而調動教學的最大積極性，然後以統一的｀一名合格醫生所應達到的最低標準作為畢業標準。

3 培訓的主旨

管理病人是一項臨床技能。因此，臨床醫學考試都設有技能考試的部分。什麼是“臨床技能”？問診技巧，病歷寫作，還是骨髓穿刺？對此我只大概引用一位醫學名人一段非正式談話。在ICU工作中，腔靜脈插管是一項必學的技術，熟練掌握此技術的培訓醫生都會引以為自豪。可這位名醫說，猴子經過訓練也學得會插管，可無論怎麼訓練也出不來猴子醫生。此話雖然帶着幽默，卻反應了本質。確實，不僅猴子，無論怎麼學習訓練都不是所有人都有能力做醫生。

那麼，臨床技能到底是什麼？該怎麼訓練？

首先，培訓三年裡，必須非常清楚的逐年增加住院醫的責任，即，增加一名醫生獨立判斷與做決定的能力，其所反映的也就是在培醫生在實踐中運用書本知識的能力。美國培訓的具體做法是將住院醫編組管理病人，一名資深住院醫帶1-2名第一年住院醫作為一個小組。第一年住院醫的責任是收集編寫病歷，熟悉自己的病人。第二年開始，住院醫就要開始拿出治療方案。為達到這一目的，二年以上的資深住院醫必須能夠總結病例，分出輕重緩急，才能做出判斷與決定。這樣的分級逐級增加責任，就是ACGME所要求的“里程碑式鑑定”的內涵。這樣在實戰中鍛煉出來的醫生到三年結業時就可以信心十足的獨當一面。

第二，住院醫教學大綱是根據3-5年的培訓期而設定的，只有嚴格按照教學大綱進行培訓才能保證規范化。因此，在美國無論新住院醫以往經歷資歷如何，住院醫培訓一律撳零，從頭開始。這樣出來的醫生，才能保證符合規范的標准，培訓項目才敢於保證畢業醫生是按照規范不折不扣的完成了培訓，達到了一定質量。

目前國內培訓項目雖然按照教學大綱安排輪轉卻有兩點嚴重的質量妥協：1）住院醫以往的臨床經驗可以用來抵消頂替培訓期的輪轉；2）住院醫排班不分年資只計算月份總數，第三年住院醫和第一年住院醫工作性質相同。這樣的安排，只涉及了住院醫培訓皮毛表面，完全沒有抓住主旨本質，其實已經嚴重的破壞了規培的規則，甚至已經沒有“規範”可言。

4 規培怎樣符合中國國情？

住院醫規培制度是否符合中國國情？這是一個毫無價值甚至不能成立的問題。非要提出這樣的問題，本質上只能是在問，應該允許中國的醫療水平比國際水平差多少。醫療保險，醫療服務形式可以依國情而不同；而人體生理病理，醫學科學本身卻是各國相通的。

因此，如果用所謂“國情”問題質疑規培制度，或者是完全不懂行，或者是根本沒覺得我們中國可以走在世界領先的位置。規範化不僅是要統一國內醫生的質量，而且既然要規範，培訓標準就應該與世界他國的標準相當，也就是說，中國培養出來的醫生應該是無論放在世界任何地方都可以按照世界通行標準獨立處理疑難病症的專業人員。這樣培訓出來的醫生才是合格的醫生，這樣的培訓制度才是規範化的制度。