流感肺炎有多可怕？
小樵大夫 PCCM呼吸与危重症专科教授 今年流感在全世界形成大流行，美国和中国都是重灾区。美国CDC报告自2017年12月以来每周检验阳性者持续超过3000例，绝大多数为甲型，尤其是H3N2 。 美国的媒体异口同声，在大声抱怨总统特朗普至今未对流感的严峻情况有任何表态。与此同时，整个中国，医疗圈内外，没人抱怨总统却被一例“北京流感中年”的文章铺天而盖地。显然，文章中有内容触动了人们的内心深处的某处高敏感点。 流感肺炎有多可怕？非常可怕！我工作的一家公立综合医院光是ICU从入冬以来已经收治超过200病例（入住ICU者均是呼吸衰竭或循环休克者）。流行病学报告流感合并肺炎死亡率接近10%（我们医院迄今只有三例）。 但是，几乎可以肯定，那篇铺天盖地文章引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情本身。 为什么这么说？用一例真实的美国病例做个参照。 61岁患者，感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧（血氧饱和度<60%)而立刻气管插管，机械通气。急诊室医生判断病情严重，已经合并呼吸窘迫，没有收入自己的ICU而是立刻转往上级医院。运输中气管插管几乎脱掉 （图1-2）。 在我们ICU几天后，情况好转，插管拔出，脱机。又2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎 （图3），再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏（即，大量输液），胸片变为典型的所谓“大白肺”（图4）。 
患者坚决拒绝再次气管插管，只同意用无创通气支持呼吸。 用抗菌素治疗肺炎的同时，按照肺水肿处理原则控制输液，在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿，以优先维持血氧水平。 患者最终安全出院，从发病到出院共22天，其中10天在ICU。 比较病重与痊愈后的胸腔CT影像（图5-6）可以清楚地看出，病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变，痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。也就是说，当初所谓的“大白肺”在很大程度上是输液过度造成的肺水肿，属于治疗不当，没有传说中的那么严重。 
这个病例中患者条件，发病情况与初起时的严重程度都与铺天盖地文章里的病例非常类似，因此可以进行几方面有参考价值的比较。 1 病情 虽然这位患者痊愈出院，幸运得多，但之所以能够痊愈并非因为存在什么特效药或是高人高手，关键在于病情的管理，在最早时刻就及时转往上级医院，此后便没有发生任何耽误或失误。 2 治疗管理的协调 患者从私人诊所，到社区医院，到上级医院都是在各级医生直接联系协调之下在几小时之内完成的，完全不需要患者家属操一点心。而这一套的协调转院却是文章病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因，估计也是引起人们共鸣的主要原因。 因为疫情严重，美国也实行达非（抗病毒药物）管控，但是，合乎条件的患者基本都能得到，只需有医生与药房的协调，自家启动社会关系网络完全没用。 3 费用 很显然，巨大的医疗费用带给了文章作者巨大的压力。美国病例的具体费用未做了解，因为与医生基本无关。但是，美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院（或是其他原因导致病例结束，如死亡）之后，有正规保险者这种情况下不会受到任何上限。ICU床位基本收费是每天1200美元，稍有动用生命支持便是几倍的上翻。费用，完全没有影响M女士病例的医疗决定。 4 ECMO（体外膜氧和） 魔，神在中文里都意味着着难以估量的价值，因此ECMO称为“魔肺”。我所在的医院有20台ECMO设备，但200多名流感ICU患者却没有一例使用过。之所以如此主要因为合理的机械通气足以支持几乎所有患者。此外，ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植，而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥。 从具体患者个人利益来看，ECMO巨大的成本与花费（何况还是自费）买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和但带来的其它风险与代价巨大，全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫（包括流感）的死亡率。 从社会资源分配上看，流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上（见中日医院的文章），而美国全国ICU平均逗留时间为3-5天。也就是说，为了一例ECMO患者，且不论费用与效果，就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。 5 感慨几点 之所以花功夫写几句的主要原因在此。两个病例的比较的确反映了中美之间的巨大差异，差异不限于医疗系统之内。 1）“感冒也去大医院”，这本是国内各大城市各大医院超负荷运转现象的第一解释。为扭转这种趋势，有关部门花了大力气推广全科医生，医疗守门人的模式。读了这篇文章之后，只怕“感冒也去大医院”从此应该视为金科玉律，再无可指责了。。。
2）可怜的人 患者可怜，患者家属可怜，之所以文章会如此铺天盖地是人们从中感触到了自己。可是，生活不易，生死无常，没有对任何具体人的特性，因此人人都可怜。事实是，如果人人可怜也就等于人人都不可怜。 3）最可怜的人 然而，扪心体会，文章描绘的芸芸众生中却有非常可怜的人。在与病患斗争的人群里，最不应该可怜却其实是最可怜的却乃是医务工作者。 经过这样一场生死劫，文章作者刻骨铭心的体会到了有医生做朋友作依靠的重要，体会到了医务人员在生死关头的重要。可是，结论却是，不能让自己的孩子学医。作者文中对事物利弊价值做过几次相当到位的分析，显然对做什么职业划算或不划算小算盘非常清楚。而且他家庭条件很好，可以支持自己孩子的志愿。家长愿意不愿意自己孩子做什么，当然都无可厚非。 可是，换位想一想，作者及其周围人等终于清醒，知道了隔离预防，远离传染源的重要。 可是，医务工作者也可以受传染，他们也有人生，也有家庭，面对高强度的传染源却不但不能躲避，还要迎头冲上去才符合“医德”，才是“应该做的”。医务人员被召唤时，即使停一下为自己戴上口罩也可能被骂个狗血喷头。 那么， 医生职业在如今中国人的心目中到底是个什么形象？ 中国医生职业到底有什么问题？ 谁该去做医生？ 谁家孩子该去做冤大头中国医生？！ 长长的一篇文章，结尾时不忘感恩。感谢了家人，朋友，同事，领导。可是，对医务人员说了点什么？“偌大的北京，甲乙丙丁戊戌医院与医生，竟然连感冒都治不了，” “花钱给人上刑。。。” 这篇文章仿佛是当下就医情况的清明上河图，刻画了芸芸众生之中的一段引人共鸣的经历。 可是，图中众多的人群里最可怜的人应该算是谁？ 想到这，我觉得，这，恐怕要比流感可怕得多！ | 
