住院醫規範培訓的始祖

 小樵

維廉.奧斯勒醫生（William Osler）是約翰霍普金斯醫學院的四位創始人之一，並在那裡開創了住院醫培訓模式。奧斯勒的模式早已成為全世界通行的醫生培訓的必由之路，而這也正是國內現在正在大力推行的“住培”。推行住培在國內引發了廣泛討論，甚至遇到阻力，產生爭論。如果要對住培有充分的認識，不妨從其最根源處講起。

奧斯勒出生在加拿大偏遠地區一個英國移民家庭。他起初的志向本是繼承父志做一名傳教士，卻在大學期間開始對醫學產生了強烈興趣。奧斯勒在加拿大的麥基爾大學獲得醫學博士後去歐洲接受學院後培訓，然後回到麥基爾。幾年後，他受聘擔任賓大醫療系主任，並與人合作組建了美國醫師協會。1989年，他受聘以霍普金斯醫院為基礎建立霍普金斯醫學院。奧斯勒在霍普金斯醫學院就職長達16年，他對醫學，包括醫學教育，的主要貢獻都產生於這一時期。後來，他受任牛津大學醫學系主任，直到去世。

奧斯勒對現代醫學的最大貢獻在於將醫學教育規範化。規範內容有二：1）一力堅持並最終成功推行床邊教學模式（臨床一詞的原始含義）；2）建立住院醫培訓系統。他認為，“學醫沒有教科書等於航行沒有航路圖，而學醫不看病人乾脆等於沒學”。奧斯勒名言，“聆聽你的患者，他在告訴你診斷結果”。這句話使得採集病史成為建立病歷的第一步，也是最被強調的一步。而讓奧斯勒自己最引為驕傲是他所開創的醫學生的見習制度，讓第三｀四年的醫學生到病房直接接觸病人。

奧斯勒根據自己在歐洲遊學的經歷，將英國與德國的體制提煉融合成為美國醫學教學體制。英國體制的最主要特徵是在床邊進行醫學教學。奧斯勒認為“臨床”教學應該發生在病床旁邊，起於病人，止於病人。書本課堂只是臨床教學的工具。實驗室醫學的教學也是同理，學生應該到實驗室里親自動手。而學院後培訓則是來源於德國體制。學院後培訓在完成一年實習後，繼以若干年的住院醫培訓。學院後培訓期間，住院醫所承擔的責任必須要逐年增加，為獨立行醫做準備。

在奧斯勒的住院醫系統下，在培醫生成為教學醫院醫生隊伍的主力。其組織結構是，一名住院總總負責，帶領數名住院醫，多名實習醫生（即，第一年住院醫）。在當時的霍普金斯，住院醫確實居住在醫院裡全天值班，而且不設期限，往往耗時七年以上，一直過着修行一般的生活直到結業。

奧斯勒從根本上改變了北美的醫學教育模式。奧斯勒的教學模式至今仍然被全球幾乎所有醫學院繼續照搬。

奧斯勒被尊為醫學巨人。他編寫的教科書作為醫學主要教科書長達50年。今天，霍普金斯，牛津，與麥基爾等著名醫學學府都還保有其雕像與命名建築。奧斯勒對醫學科學本身有多項貢獻，例如亞急性細菌性心內膜炎時所見的奧斯勒結節，Rendu-Osler-Weber 病（即，遺傳性出血性毛細血管擴張），Osler-Vaquez病（即，真性紅細胞增多症），等等。

奧斯勒還是位多產作家，並以直言幽默演講風格而聞名。在告別霍普金斯的演講中，當時五十多歲的奧斯勒聲稱，男人應該在67歲退休，用一年時間了結人生百事後，然後“在塑料包裹中平靜地消失”。奧斯勒聲稱，人最有效的，能為世界增添活力的工作都是在二十五到四十歲之間完成，此後都是下坡路。當時各大媒體曾經爭相報告，題目是“奧斯勒為六十歲人推薦塑料包”。這其實就是後來不斷討論的安樂死的原始概念。他後來又進一步掀起熱點話題，說“肺炎是老年的朋友”，因為它可以讓老年人比較迅速，無痛地逝去。也許真是命運，奧斯勒自己後來確實死於肺炎，享年七十。

很顯然，奧斯勒創建住院醫培訓一事發生在100多年以前，在大洋彼岸，西方文化與社會的氛圍之下。毫無疑問，今天的醫學知識與診斷手段早非奧斯勒所能想像。就是在霍普金斯醫學院之內，醫學教育培訓體制也發生了很大的，本質性的改變。反而倒是在中國的“協和傳統”乃至北醫等多處迄今堅持的住院總長時間連續值班等帶有極強“傳統性”的體制特徵，還反映着奧斯勒理念對中國，對今天的中國的醫學教育仍然發揮着巨大影響。

那麼，住院醫培訓體制是否必要？奧斯勒當時的醫學教育理念是否已經過時？他的培訓是否符合中國國情？接下來幾篇將逐一進行討論。