住院医规范培训的始祖

 小樵

维廉.奥斯勒医生（William Osler）是约翰霍普金斯医学院的四位创始人之一，并在那里开创了住院医培训模式。奥斯勒的模式早已成为全世界通行的医生培训的必由之路，而这也正是国内现在正在大力推行的“住培”。推行住培在国内引发了广泛讨论，甚至遇到阻力，产生争论。如果要对住培有充分的认识，不妨从其最根源处讲起。

奥斯勒出生在加拿大偏远地区一个英国移民家庭。他起初的志向本是继承父志做一名传教士，却在大学期间开始对医学产生了强烈兴趣。奥斯勒在加拿大的麦基尔大学获得医学博士后去欧洲接受学院后培训，然后回到麦基尔。几年后，他受聘担任宾大医疗系主任，并与人合作组建了美国医师协会。1989年，他受聘以霍普金斯医院为基础建立霍普金斯医学院。奥斯勒在霍普金斯医学院就职长达16年，他对医学，包括医学教育，的主要贡献都产生于这一时期。后来，他受任牛津大学医学系主任，直到去世。

奥斯勒对现代医学的最大贡献在于将医学教育规范化。规范内容有二：1）一力坚持并最终成功推行床边教学模式（临床一词的原始含义）；2）建立住院医培训系统。他认为，“学医没有教科书等于航行没有航路图，而学医不看病人干脆等于没学”。奥斯勒名言，“聆听你的患者，他在告诉你诊断结果”。这句话使得采集病史成为建立病历的第一步，也是最被强调的一步。而让奥斯勒自己最引为骄傲是他所开创的医学生的见习制度，让第三｀四年的医学生到病房直接接触病人。

奥斯勒根据自己在欧洲游学的经历，将英国与德国的体制提炼融合成为美国医学教学体制。英国体制的最主要特征是在床边进行医学教学。奥斯勒认为“临床”教学应该发生在病床旁边，起于病人，止于病人。书本课堂只是临床教学的工具。实验室医学的教学也是同理，学生应该到实验室里亲自动手。而学院后培训则是来源于德国体制。学院后培训在完成一年实习后，继以若干年的住院医培训。学院后培训期间，住院医所承担的责任必须要逐年增加，为独立行医做准备。

在奥斯勒的住院医系统下，在培医生成为教学医院医生队伍的主力。其组织结构是，一名住院总总负责，带领数名住院医，多名实习医生（即，第一年住院医）。在当时的霍普金斯，住院医确实居住在医院里全天值班，而且不设期限，往往耗时七年以上，一直过着修行一般的生活直到结业。

奥斯勒从根本上改变了北美的医学教育模式。奥斯勒的教学模式至今仍然被全球几乎所有医学院继续照搬。

奥斯勒被尊为医学巨人。他编写的教科书作为医学主要教科书长达50年。今天，霍普金斯，牛津，与麦基尔等著名医学学府都还保有其雕像与命名建筑。奥斯勒对医学科学本身有多项贡献，例如亚急性细菌性心内膜炎时所见的奥斯勒结节，Rendu-Osler-Weber 病（即，遗传性出血性毛细血管扩张），Osler-Vaquez病（即，真性红细胞增多症），等等。

奥斯勒还是位多产作家，并以直言幽默演讲风格而闻名。在告别霍普金斯的演讲中，当时五十多岁的奥斯勒声称，男人应该在67岁退休，用一年时间了结人生百事后，然后“在塑料包裹中平静地消失”。奥斯勒声称，人最有效的，能为世界增添活力的工作都是在二十五到四十岁之间完成，此后都是下坡路。当时各大媒体曾经争相报告，题目是“奥斯勒为六十岁人推荐塑料包”。这其实就是后来不断讨论的安乐死的原始概念。他后来又进一步掀起热点话题，说“肺炎是老年的朋友”，因为它可以让老年人比较迅速，无痛地逝去。也许真是命运，奥斯勒自己后来确实死于肺炎，享年七十。

很显然，奥斯勒创建住院医培训一事发生在100多年以前，在大洋彼岸，西方文化与社会的氛围之下。毫无疑问，今天的医学知识与诊断手段早非奥斯勒所能想像。就是在霍普金斯医学院之内，医学教育培训体制也发生了很大的，本质性的改变。反而倒是在中国的“协和传统”乃至北医等多处迄今坚持的住院总长时间连续值班等带有极强“传统性”的体制特征，还反映着奥斯勒理念对中国，对今天的中国的医学教育仍然发挥着巨大影响。

那么，住院医培训体制是否必要？奥斯勒当时的医学教育理念是否已经过时？他的培训是否符合中国国情？接下来几篇将逐一进行讨论。