流感肺炎有多可怕？

小樵大夫

PCCM呼吸與危重症專科教授

今年流感在全世界形成大流行，美國和中國都是重災區。美國CDC報告自2017年12月以來每周檢驗陽性者持續超過3000例，絕大多數為甲型，尤其是H3N2 。

美國的媒體異口同聲，在大聲抱怨總統特朗普至今未對流感的嚴峻情況有任何表態。與此同時，整個中國，醫療圈內外，沒人抱怨總統卻被一例“北京流感中年”的文章鋪天而蓋地。顯然，文章中有內容觸動了人們的內心深處的某處高敏感點。

流感肺炎有多可怕？非常可怕！我工作的一家公立綜合醫院光是ICU從入冬以來已經收治超過200病例（入住ICU者均是呼吸衰竭或循環休克者）。流行病學報告流感合併肺炎死亡率接近10%（我們醫院迄今只有三例）。

但是，幾乎可以肯定，那篇鋪天蓋地文章引起人們膽戰心驚之處卻不見得是因為流感病情本身。

為什麼這麼說？用一例真實的美國病例做個參照。

61歲患者，感冒症狀5天后因呼吸困難被診所醫生送往就近急診室。因為嚴重缺氧（血氧飽和度<60%)而立刻氣管插管，機械通氣。急診室醫生判斷病情嚴重，已經合併呼吸窘迫，沒有收入自己的ICU而是立刻轉往上級醫院。運輸中氣管插管幾乎脫掉 （圖1-2）。

在我們ICU幾天后，情況好轉，插管拔出，脫機。又2天后並發細菌性多葉大葉性肺炎 （圖3），再度呼吸衰竭嚴重缺氧並且合併膿毒血症休克。按照膿毒血症搶救最新指南進行體液復甦（即，大量輸液），胸片變為典型的所謂“大白肺”（圖4）。

患者堅決拒絕再次氣管插管，只同意用無創通氣支持呼吸。

用抗菌素治療肺炎的同時，按照肺水腫處理原則控制輸液，在升壓劑支持血壓與器官灌流的條件下冒險予以利尿，以優先維持血氧水平。

患者最終安全出院，從發病到出院共22天，其中10天在ICU。

比較病重與痊癒後的胸腔CT影像（圖5-6）可以清楚地看出，病毒肺炎的特徵雖然是雙側瀰漫的毛玻璃狀病變，痊癒後的殘餘纖維化卻呈局灶性。也就是說，當初所謂的“大白肺”在很大程度上是輸液過度造成的肺水腫，屬於治療不當，沒有傳說中的那麼嚴重。

這個病例中患者條件，發病情況與初起時的嚴重程度都與鋪天蓋地文章里的病例非常類似，因此可以進行幾方面有參考價值的比較。

1          病情

雖然這位患者痊癒出院，幸運得多，但之所以能夠痊癒並非因為存在什麼特效藥或是高人高手，關鍵在於病情的管理，在最早時刻就及時轉往上級醫院，此後便沒有發生任何耽誤或失誤。

2          治療管理的協調

患者從私人診所，到社區醫院，到上級醫院都是在各級醫生直接聯繫協調之下在幾小時之內完成的，完全不需要患者家屬操一點心。而這一套的協調轉院卻是文章病例中給家屬乃至患者本人造成巨大壓力的最主要原因，估計也是引起人們共鳴的主要原因。

因為疫情嚴重，美國也實行達非（抗病毒藥物）管控，但是，合乎條件的患者基本都能得到，只需有醫生與藥房的協調，自家啟動社會關係網絡完全沒用。

3          費用

很顯然，巨大的醫療費用帶給了文章作者巨大的壓力。美國病例的具體費用未做了解，因為與醫生基本無關。但是，美國的醫療費用帳單計算都是發生在出院（或是其他原因導致病例結束，如死亡）之後，有正規保險者這種情況下不會受到任何上限。ICU床位基本收費是每天1200美元，稍有動用生命支持便是幾倍的上翻。費用，完全沒有影響M女士病例的醫療決定。

4          ECMO（體外膜氧和）

魔，神在中文裡都意味着着難以估量的價值，因此ECMO稱為“魔肺”。我所在的醫院有20台ECMO設備，但200多名流感ICU患者卻沒有一例使用過。之所以如此主要因為合理的機械通氣足以支持幾乎所有患者。此外，ECMO使用的幾乎唯一的明確指征是等待心肺器官移植，而且是器官分配分數已經達到可以優先獲得器官的患者。ECMO的作用是有明確彼岸的渡橋。

從具體患者個人利益來看，ECMO巨大的成本與花費（何況還是自費）買到是不着邊的效果。ECMO雖然可以改善氧和但帶來的其它風險與代價巨大，全世界幾十年使用經驗中從未有過數據說明ECMO可以改善呼吸窘迫（包括流感）的死亡率。

從社會資源分配上看，流感肺炎使用ECMO出現特效的患者在ICU停留時間經常在70天以上（見中日醫院的文章），而美國全國ICU平均逗留時間為3-5天。也就是說，為了一例ECMO患者，且不論費用與效果，就會有10名以上的患者在需要ICU床位時得之不到。

5          感慨幾點

之所以花功夫寫幾句的主要原因在此。兩個病例的比較的確反映了中美之間的巨大差異，差異不限於醫療系統之內。

1）“感冒也去大醫院”，這本是國內各大城市各大醫院超負荷運轉現象的第一解釋。為扭轉這種趨勢，有關部門花了大力氣推廣全科醫生，醫療守門人的模式。讀了這篇文章之後，只怕“感冒也去大醫院”從此應該視為金科玉律，再無可指責了。。。

2）可憐的人 

患者可憐，患者家屬可憐，之所以文章會如此鋪天蓋地是人們從中感觸到了自己。可是，生活不易，生死無常，沒有對任何具體人的特性，因此人人都可憐。事實是，如果人人可憐也就等於人人都不可憐。

3）最可憐的人

然而，捫心體會，文章描繪的芸芸眾生中卻有非常可憐的人。在與病患鬥爭的人群里，最不應該可憐卻其實是最可憐的卻乃是醫務工作者。

經過這樣一場生死劫，文章作者刻骨銘心的體會到了有醫生做朋友作依靠的重要，體會到了醫務人員在生死關頭的重要。可是，結論卻是，不能讓自己的孩子學醫。作者文中對事物利弊價值做過幾次相當到位的分析，顯然對做什麼職業划算或不划算小算盤非常清楚。而且他家庭條件很好，可以支持自己孩子的志願。家長願意不願意自己孩子做什麼，當然都無可厚非。

可是，換位想一想，作者及其周圍人等終於清醒，知道了隔離預防，遠離傳染源的重要。

可是，醫務工作者也可以受傳染，他們也有人生，也有家庭，面對高強度的傳染源卻不但不能躲避，還要迎頭衝上去才符合“醫德”，才是“應該做的”。醫務人員被召喚時，即使停一下為自己戴上口罩也可能被罵個狗血噴頭。 

那麼，

醫生職業在如今中國人的心目中到底是個什麼形象？

中國醫生職業到底有什麼問題？

誰該去做醫生？

誰家孩子該去做冤大頭中國醫生？！

長長的一篇文章，結尾時不忘感恩。感謝了家人，朋友，同事，領導。可是，對醫務人員說了點什麼？“偌大的北京，甲乙丙丁戊戌醫院與醫生，竟然連感冒都治不了，” “花錢給人上刑。。。”

這篇文章仿佛是當下就醫情況的清明上河圖，刻畫了芸芸眾生之中的一段引人共鳴的經歷。

可是，圖中眾多的人群里最可憐的人應該算是誰？

想到這，我覺得，這，恐怕要比流感可怕得多！