睡不好觉
—-睡眠病理简介
·小 樵·
睡不好觉不仅是睡眠门诊病人最常见的主诉，即使在没觉得自己有病的正常人，这大概也是一个非常普遍的感觉。睡不好觉人肯定会不舒服，但大部分情况下却并不见得属于真正有临床意义的病态。相反，有的人即便自己觉得睡得很香，却实际上可能并没有得到充分的休息，潜在的问题也许反而更大。而且，病理性的睡不好觉常常是作为其它情况的伴随症状，如果把睡不好觉作为单独的主诉，也许说明身体其它系统功能正常因而能清楚的体验出睡不好觉的感觉。所以，以下讨论的睡眠"病 理"指的是当病人自己认为自己的睡眠需要帮助，而之所以介绍则是希望帮助睡不好觉的 人对自己的情况是否属于"病理"状态自己先有个大致判断，从而对能否指望得到医生的有效帮助自己先心中有数。
一．睡眠病理漫谈
睡眠医学将睡眠病理总括为八大类（表一）。本文是写给一般读者的，所以讨论范 围将有所选择，搀杂着漫谈并且避免过于专业的深度。选择以估计外行人能懂，懂了以后有用为目的。
表一睡眠病理分类
⒈失眠（原发与继发）
⒉睡眠呼吸障碍
⒊嗜睡（如，猝睡）
⒋昼夜节律紊乱
⒌睡眠异常行为（如，睡眠行走）
⒍睡眠多动（不宁腿综合症）
⒎单独症状（梦呓，长睡）
⒏其它（如，家族致命性失眠）
最常见的睡不好觉是一般性失眠，例如，"浮想联翩，夜不能寐。微风拂煦，旭日临窗。"根据这位病人自己的描述，他显然失眠，而且相当严重，到了整夜睡不着觉 的程度。然而，病人并未觉得自己有病，一点不觉得自己需要医疗，相反，他"遥望南天，欣然命笔"，显然感觉还相当好。大部分的失眠属于类似情况，睡不好觉是因 为睡眠受到了日间强烈事件的思想负担形成了对中枢神经的干扰。一夜不睡肯定足以影响这些患者的生理与功能，但即使为此寻求医助，治疗无非是服用安眠药，不 如自己自行做行为调整。
其它如睡眠行走，梦呓等，虽然可以很严重目前却没有什么有效的疗法。
浮想联翩，夜不能寐。微风拂煦，旭日临窗。
二．困倦的后果与评估
睡眠剥夺虽然并不等于困倦，但睡眠剥夺与不完整睡眠的结果却肯定会导致困倦。 一夜不睡虽然就足以造成生理变化，但许多因素可以影响这些变化。影响因素包 括年龄，性别，环境与昼夜周期阶段。如果每天睡眠少于５小时，在一周左右才会出 现功能障碍。由此，有人提出"核心睡眠"的说法，认为人绝对必需的睡眠时间为 ５小时，此外的睡眠只是补充。睡眠不足时所有器官系统都会出现生理改变，这在睡 眠生理一文中已有介绍。睡眠缺失影响人的警惕性，情绪，计算与判断能力等。睡眠缺失的效果可以积累，缺失越多，影响越大。
医学上现有测量困倦程度的能力尚有欠缺。根据病人报告来估计困倦程度不很可 靠，因为每个人对在特定状态下自己是否会睡着的可能性的估计有可能过高或过低。 旁人的观察同样可能不够客观。目前临床通用的方法是用Ｅｐｗｏｒｔｈ困倦积分（ＥＳＳ）计 分来估计困倦的主观感觉（表二）。ＥＳＳ分数可以很好的反映睡眠呼吸失调对睡眠 影响的程度。ＥＳＳ总分满分为２４，小于１０分为正常。当ＥＳＳ分高于１８时，职业司机交 通事故成倍增加。
表二．Ｅｐｗｏｒｔｈ困倦记分
下列情况下，你有多大可能犯困或入睡，而不是仅仅感觉疲倦？
０＝从来不会；１＝不大可能；２＝有可能；３＝非常可能。
坐着阅读＿＿＿＿
看电视＿＿＿＿
在公共场合下静坐＿＿＿＿
乘车超过一小时＿＿＿＿
午后躺卧＿＿＿＿
坐着与人谈话＿＿＿＿
午餐后静坐（未饮酒）＿＿＿＿
驾驶时停车数分钟＿＿＿＿
总分＿＿＿＿
表三．常见ＥＳＳ分数
情况 ＥＳＳ均数
正常人 ５.９
阻塞性睡眠呼吸停止 １１.７
一般打鼾者 ６.５
猝睡症 １７.５
特发性嗜睡 １７.９
失眠 ２.２
间断肢体多动症 9.２
ＥＳＳ记分纯粹基于主观感觉。目前最常用的困倦客观测量是用多次睡眠潜伏期试验（ＭＳＬＴ）。 ＭＳＬＴ在一夜睡眠之后，紧接着让受试者做四次小睡，每次一小时。如果每次小睡的 入睡潜伏期小于６分钟，或有两次以上出现ＲＥＭ睡眠即为异常。ＭＳＬＴ主要用于猝睡症的诊断。如果病人ＭＳＬＴ结果不正常，医生必须考虑做维持清醒试验（ＭＷＴ）以决定是否应 该上报交通管理部门以吊销患者的驾驶执照。维持清醒试验是令受试者于暗室里静坐４小时保持不 睡。显然，这两项诊断试验都是出于专用。ＥＳＳ，ＭＳＬＴ，和ＭＷＴ之间可重复性很小。
更为常用的睡眠诊断采用多导睡眠检查（ＰＳＧ），简称睡眠试验。ＰＳＧ在受试者睡眠 时同步测量多项生理指标，包括脑电图，心电图，眼动图，肌电图，呼吸气流，血 氧饱和度，鼾声，再加上技术员的观察记录，然后由专业医生解读后发出报告。ＰＳＧ全 面检查受试者的睡眠生理，但并不能直接检测困倦程度。 
大梦谁先觉，平生我自知。草堂春睡足，窗外日迟迟。
三．睡眠时相紊乱
"大梦谁先觉？平时我自知。草堂春睡足，窗外日迟迟。"孔明先生在大上午的时间居然能大睡 好几个时辰，而且他那一觉睡得显然还相当舒服，醒来时充满了自信。读三国看孔明睡觉让人既佩服他拿搪的本事，又羡慕他真能睡得着。但是，根据现代睡眠病理的知识估计，也许大可不必羡慕孔明之睡。首先他头天晚上不知道是几点睡的觉， 其次他之所以能在大上午睡那么香的觉，很有可能是因为犯有睡眠时相推后的毛病。
人要想使睡眠与清醒达到最佳状态，入睡与醒来的时间应该与昼夜周期一致，否则 就形成昼夜节律睡眠错乱（Ｃｉｒｃａｄｉａｎ ｒｈｙｔｈｍ ｓｌｅｅｐ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＣＲＳＤｓ）。昼夜节律时相紊乱可以发生在外部环境变化时，如旅行造成时差或倒班，也可以起因于内部节 律改变，如ＣＲＳＤ。ＣＲＳＤ的本质特征是睡眠紊乱起因于自身节律与影响睡眠的外界 因素不合拍。昼夜时相紊乱可以是时相推后（ＤＳＰＳ）或提前（ＡＳＰＳ）。所以，ＣＲＳＤ病人 的主诉是在预期的或是传统的时间无法入睡或是无法保持清醒。此外，ＣＲＳＤ还必须 至少已经持续一月以上，以与因倒班或旅行所引起的时差相区别。
ＤＳＰＳ的特征是病人入睡与清醒的时间均推后３－６小时。典型的病人在凌晨２－６点之前不能入睡，而在上午１０点到下午１点前难以醒来，属于"猫头鹰"型起居。ＤＳＰＳ在青年人发病率高达１０％以上。ＤＳＰＳ与年青人的"正常"睡眠的区别在于，虽然年青人的正常睡眠推后，但没有功能障碍。年青人如果被强制早睡则可能会发生入睡潜伏 期延长，甚至促成条件性失眠。傍晚时活动过多或见光太多也会使昼夜时相推迟进 一步加重。临床上可以利用定时强光与服用促黑素进行调整。
ＡＳＰＳ指的是睡眠时间提前，其特征是入睡与醒来都习惯性不由自主的比常规提前几个小时。ＡＳＰＳ患者的主诉包括醒来过早，不能保持睡眠以及午后傍晚嗜睡，属于 "云雀"类型。ＡＳＰＳ主要见于中老人，发病率在这一年龄组约为１％。
如果做得到，ＣＲＳＤ患者可以试着自己做时间调整，将每天将就寝时间逐步强迫推后３小 时直到达到理想时间。对年青人，由于行为因素常为睡眠推迟的成因，时间调整疗 法与严格按时作息常可奏效。重要的是，睡眠时相紊乱者睡眠的质量并无异常。因 此，如果病人可以随心所欲制定自己的作息时间便不成问题。但当这些病人必须按 照社会接受的时间起居时便可能会发生失眠，嗜睡与功能障碍。
仿佛罗浮梦醒时
四．睡眠呼吸障碍
"夜饮东坡醒复醉，归来仿佛三更。家童鼻息已雷鸣，敲门都不应，倚杖听江声。 "先生借酒求醉，虽入睡却睡不踏实，这是对饮酒对睡眠影响的典型描绘，这些情况 前文已做过讨论。此处要借用是先生后边几句。睡觉时鼻息如雷鸣，就是打鼾。千 百年来鼾声大概一直伴随着人类，但人们对鼾声如雷者的认识一直都以为是他们自 己睡得香，受罪的是他们旁边的人。然而，从现代睡眠医学上讲，鼾声如雷者自己 实际更遭罪。
之所以打鼾，或者更形象的说，打呼噜，是因为呼吸气流受阻，形成涡流。因此， 打呼噜会影响人的气体交换，严重时造成阻塞性呼吸停止（ＯＳＡ），引起缺氧。打呼噜 现象也许不是人类特有，但在人却肯定最容易发生，而且最严重。人体功能与所有 动物不同之处在于，人能说话。实现说话的功能除了人的大脑形成语言中枢外，说 话发出的各种复杂声音是凭借咽喉部位高度发达的大约２０对肌肉群与舌之间协调的 结果。口腔有上下颚骨的架构，声门以下有气管软骨，这些硬质结构无论睡与醒都 能保持气道通畅。然而，声门与口腔之间没有骨质结构，只有上述肌肉围成的咽喉。 清醒时，这些肌肉在神经支配下保持着协调张力，睡眠时神经支配消除，肌肉松弛 ；尤其在仰卧时，舌也会后撤从而阻塞气道。
ＯＳＡ对睡眠的影响是双重的。一方面，气道阻塞与缺氧会刺激大脑使睡眠从深睡转 为浅睡甚至醒来，造成睡眠破碎。脑电图记录上可以看出，严重ＯＳＡ患者虽然表面上 极容易入睡而且睡得很香，但却其睡眠却差不多整个处于第二阶段以上，基本没有 慢波和ＲＥＭ等恢复性睡眠。另一方面，缺氧会对各器官尤其心脑血管系统造成损害。 临床上，高血压，心律不齐，糖尿病等都可能与ＯＳＡ有关。
睡眠呼吸障碍是个极其普遍的现象，占所有睡眠门诊接诊的９０％以上，所以睡眠医 学被归于肺专科门下。七十年代的一个在美国威斯康星进行的人口调查报告指称，ＯＳＡ发病率在男性为２４％，女性为９％。这一高发病率引起了强烈社会效应，社会与个人都开 始意识到睡眠呼吸障碍与随之而来的睡眠不足的伤害。但这一数据还很可能有所低 估，因为女性可能不愿意承认自己打呼噜。后来更发现睡眠时咽部肌肉张力降低本身 就可影响睡眠，不需要严重到气流受阻缺氧，甚至不需要到打呼噜的程度。
ＯＳＡ的临床表现很明显，包括打呼噜，日间疲劳与嗜睡。更需要提醒的是，一些似 乎与睡眠无关的现象其潜在病理也可能是ＯＳＡ，例如，难以控制的高血压，难以解释 的心律不齐，原因不明的高血红素与肺动脉高压等。这些情况下，应该考虑看睡眠 医生，做多导睡眠检查。
幸运的是，临床上对ＯＳＡ有非常有效的治疗，即持续气道正压（ＣＰＡＰ）。ＣＰＡＰ的机理 很简单，就是通过输送正压保持气道通畅，有效率在９０％以上。ＣＰＡＰ相当于简化的人工通气，所以必须按照专科医生的处方治疗。
但愿长睡不愿醒
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