小樵大夫在美國

借鑑 - 愛恨交加的美國醫患關係

一 患者對醫生的期望值是否過高？

美國人對醫生的印象其實很復雜。正面印象確實不少，例如紐約時報曾經有一篇意在指導職業選擇的文章，其中按照1）可期待收入與2）可期待社會名聲，將各種專業做了一個大致劃分。比較典型的有，律師屬於有1缺2，教師有2缺1，而1與2兼得的幾乎唯一職業就是醫生。在美國“最為佩服”和“最受尊敬”之類的專業名單里醫生常被列得非常靠前。看上去人們非常敬佩醫生的教育背景和智力，並且覺得醫生，尤其專科醫生，能夠挽救生命，甚至可以挽救人的生活品質。

確實，現代醫學使很多令人恐懼的疾病得到控制，人們對醫學的信心轉化，賦予醫生近乎英雄的地位。此外，在人們頭腦里的醫生形象近於理想化，“同情”，“智慧”，“自信”，“專心致志”，“敬業”和 “毫不利己” 等幾乎是醫生專用詞。這還不夠，醫生還應該值得信賴，和藹友善，尊重人，誠實，隨叫隨到，真誠，等等，等等。這，簡直就是聖人了。而這些期望還要延伸到醫生的日常生活和行為舉止。於是，醫患關係就好像童話，醫生乃是穿着白衣的天使。在大眾印象里，醫生隨時隨地會來援助我們。選擇醫生職業的人渴望成為英雄，而患者就醫相當於尋求救世主。醫生與患者分別滿足了彼此的核心需求。畢竟，沒有患者，也就不可能有醫生。

與此同時，美國官方對醫生行業管控卻又幾乎是最為嚴苛。這一方面是因為醫療責任重大而且醫療高消費已經讓社會難以負擔，但另一方面也說明很多人對醫生的看法其實非常負面，甚至懷有警惕。醫生的收入不低，甚至可以承受一些奢侈生活方式。有許多人因此覺得醫生沒有像他們所期望的那樣花很多時間在他們身上，甚至懷疑醫生的臨床決定多出於金錢私利的驅動而並非出於關懷，並非為病人着想。

此外，如果醫療決定正確效果良好時，醫生就可愛。可如果出現併發症，醫生就可恨。這是造成醫患關係複雜化的另一個因素：許多患者覺得醫生 的“盡力而為” 遠遠不夠。 相反，他們對現代醫療的理解往往源於文藝甚至廣告，因此實際醫療作用常常被過於誇大，而對醫療技術臨床檢驗的敏感性，醫療決定的可能局限性全都缺乏現實的理解。於是，醫生一旦不能滿足患者的期望時，所有的地獄之門都會被衝破，而且可以就發生在一瞬之間。

二        走下神壇 - 醫患關係演變

歷史上，醫療手段簡單，沒有什麼成本（當然也沒什麼療效）。建立醫院的社會初衷是慈善，目的是避免病患落魄者倒斃街頭。這種條件下的醫患關係同樣簡單，醫生服務形式是馬背醫生，一個醫藥箱就是全部設備。

最重要的是，這樣的醫療服務中完全沒有，也完全不需要第三方介入，因為醫療費用很低，可以自行解決。醫患關係曾經就是醫生與患者之間的關係，沒有其它干預成分。醫患互動就發生在醫患共處的那間屋子之內，很多時候，就在患者的家中。醫生與病人之間的關係沒有官僚制度，醫療管理等層層的影響，不受超級賬單和收費代碼的干擾。醫療決定時，既沒有很大的經濟利益可能誘導偏離，也沒有保險權管的脅迫夾持。簡單的關係使醫患之間幾乎親密無間，“家庭醫生”意味着家人一般切實的互信，醫生“敢於”替患者做決定。

傳統上，塑造醫患關係的另一個重要因素源於信息極度傾斜，患者知道並承認自己缺乏醫療知識，從而在醫療事務中對醫生完全依賴，無論是否自願。而信息技術的發展與普及使醫生的權威性發生動搖，如今患者就醫之前常規都已經對自己的情況反覆查詢，不僅在主觀上抱有已經成竹在胸的幻覺，看醫生尋求的只是驗證，而且往往對醫生個人情況都已經做過調查甚至質疑。如此前提之下，“英雄”與“權威”的雙重傳統形象顯然都會大打折扣。

三 塑造現代醫患關係的因素

隨着醫學發展，社會的醫療系統隨之發展。社會系統的改變不僅影響，而且實際上在重塑着醫患關係。最主要的因素是醫療保險與醫生被僱傭。

醫療費用超出個人支付能力促生了醫療保險，保險系統造成的第三方付費方式使醫患關係中加入了名正言順的第三者，實際使得就醫從個人行為擴展為社會行為。保險系統伴隨着大額資金的凝聚與周轉從而成為一種獨自的金融系統，不可避免的牽涉了收支平衡與出入盈虧。政府保險，例如MeidCare與MediCAid，更達到了壟斷市場的規模，不僅可以為市場定價，甚至可以不可違抗的指定醫療費用額度乃至耗用方式，而這在傳統上原本只是醫生與患者及家屬之間的事。藥公司通過回扣鼓勵自己產品的使用屬於明文違法，所涉醫生會被吊銷執照；但保險公司阻止限制醫生的醫療決定卻是合法，醫生完全無力對抗，而後果自然是患者的醫療受限。可惜，患者由此產生的怨氣的直接發泄對象卻又只有醫生。

醫生在醫患關係中應該占主導地位，因此改善醫患關繫着眼點往往在於醫生，可這樣模式的基本與必要前提是醫生必須是“獨立的”法人，與醫院只是合同關係。這種情況下，醫生才與患者具有一對一的關係，才具有有意義的“醫患關係”。而在現代醫療系統中，各種附加成分使得開業行醫成本越來越高，迫使越來越多的醫生與醫院，甚至與保險公司，形成僱傭關係，通過將醫療服務的多層次供者一體化來減少成本。可是，此時直接的醫患關係的大方向（付費與服務）實際發生在醫院（甚至保險公司）與患者之間，醫生充其量只是代表醫療機構在工作。

四 怎樣改善醫患關係？

很顯然，在現代醫療系統中，只有醫生與患者之間關係，尤其其中所包含的人文因素，在維持着醫患互動不至退化成為客戶與服務提供商之間單純的金融交易。

恢復醫生和病人之間的已遭破壞的關係是結束對醫生指責的關鍵。要做到這一點，醫生需要與患者建立並保持不間斷的互動。可時間是個問題，甚至是主要問題。美國每次就醫必須通過記錄反應出所耗時間，醫療賬單是與診治時間成比例的。時間要求在15-45分鐘之間，最苛刻的醫院要求每位醫生每天看25-30個病人。

此外，現代醫療服務系統越來越複雜，衍生出許多額外矛盾 - 醫生與病人之間，醫生與系統管理者之間，醫生與醫生之間都可能存在衝突，但在表面上所有矛盾都會給歸類為“醫患關係”之內。很顯然，解決問題的一個步驟就是去中介化 – 去除，至少儘量減少-那些橫插在醫生和病人之間毫無增值作用的中間環節。

中美醫療系統不同之處很多，美國的教訓對中國是否具有借鑑價值？不妨從幾個問題上進行分析考慮。中國醫生每個就診所花時間多少？這時間是否足以培養並形成有意義的醫患關係？中國患者的隨診是否有固定醫生，藉以維持一個穩定的醫患關係從而建立互信？能影響中國醫生醫療決定的非醫療因素有多少，作用強大到什麼程度？

要想改善醫患關係，首先要理解醫患關係，才能在有決定作用的環節上下準確的功夫。至少應該強力避免諸如“大醫精誠”，“大愛無疆”等模糊的宣教。這種無法具體落實執行的所謂“醫德教育”其最實際的作用其實只是在向社會暗示，我們的醫生醫德有問題。